中华医学会第十三次全国精神医学学术会议

NICE 指南更新:双相障碍的评估和处理

作者:hzp051    2014-10-16
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双相障碍是一种复杂、易复发且很严重的精神疾病,初次发病的一般年龄在1330岁之间,终生患病率为1.4%。它的特点是双相性,一相是躁狂或轻躁狂,通常表现为兴奋、过度活跃以及放纵的行为;另一相为抑郁相,表现为兴趣和动机缺失,在两相之前通常也会存在轻度抑郁心境。

双相障碍患者通常有很高的自杀率,也有很高的身体疾病患病率,例如缺血性心脏病、糖尿病、慢性阻碍性气管疾病、肺炎以及意外受伤。大约有三分之二的双相障碍患者有共患病情况,通常与焦虑障碍、物质滥用或冲动控制障碍。

与其他精神障碍相比,双相障碍在某一相出现后的一年内的复发率极其高(一年内复发率50%,四年内复发率70%),这对这一疾病的长期治疗有重要意义。

本文总结了最近来自NICE的关于评估和治疗成人、儿童和青少年的双相障碍的所有建议。

建议

NICE上的评论基于最有实证基础的系统综述,并明确考虑了成本效益。当只能找到最低水平的实证证据时,评论基于指南制定小组的经验,以及关于良好治疗的组成成分的观点。评论的实证基础以斜体字写在方括号内。

一、成人、儿童及青少年双相障碍患者所有阶段的治疗

结合NICE临床指南使用本流程,同时依据使用者在成人精神健康治疗方面的经验,通过下列内容提高治疗:

-     从诊断要点和彻底治疗中提出积极康复的信息

-     将建立支持和共情的关系作为治疗的核心部分。(新建议)[基于指南制定小组(Guideline Development Group, GDG)的经验和观点,以及最近NICE的一篇综述(CG136]

尽早与双相障碍患者或他/她的监护人商讨哪些信息是需要被共享的。当讨论保密权利的时候,强调共享信息对减少风险的重要性,强调监护人需要理解患者自己的看法。

培养一种合作的方式,来给予双相障碍患者及他们的监护人以支持,同时尊重他们个人的需求和相互依赖的需求。(新建议)[基于GDG的经验和观点,以及最近NICE的一篇综述(CG178]

使用任何一种精神药物时,要保证:

-     告知患者关于治疗目的和副作用的信息,患者获得的信息对他们所处的疾病发展阶段来说应该是适当的。这些信息包括要密切关注其身体状况,也要给他们提问的机会。

-     药物的选择是与患者共同决定的,如果患者同意,也要参考监护人的意见。

-     总的药物治疗方案需要定期检查,这样急性期结束后可以不再用的药就可以停用了(新建议)[基于GDG的经验和观点]

二、在社区医疗中识别和治疗成人双相障碍患者

当在社区医疗中发现成年抑郁患者,需要询问他之前是否有过度活跃或放纵行为。如果存在,且这些问题持续超过四天,要考虑转介到能进行精神科鉴别的专业人士那去。如果怀疑患者是躁狂或严重抑郁(见下方的主要特征表或查阅ICD-10的完整诊断标准),或者他们对自身或他人的安全存在威胁,要紧急对患者进行转介。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

当有责任对患者进行监测时,要检查从二级医疗转入社区医疗的双相障碍患者的身体健康情况,之后必须至少每年检查一次。健康检查需要很全面并且关注身体健康问题,例如心脏病、糖尿病、过度肥胖和呼吸系统疾病。检查结果的副本需要交给治疗协调员和精神科医生,而且需要放入二级医疗档案中。(新建议)[基于GDG的经验和观点,以及最近NICE的一篇综述(CG178]

对快速循环型的双相障碍患者的干预方法应与其他类型的双相障碍患者的一样,因为对快速循环型双相障碍患者采用不同治疗方法这一观点,并没有得到有力证据的支持。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

躁狂和严重抑郁的主要特征

躁狂

夸大的、浮夸的情感

自尊膨胀

多话

睡眠需求减少

冲动危险行为增加

抑郁

抑郁心境

对活动失去兴趣

无价值感

体重减轻或增加

自杀观念或行为

三、对二级医疗中成人患者的躁狂或轻躁狂进行治疗

如果患者已经出现了躁狂或轻躁狂,而却没有使用精神药物或心境稳定剂,那么可以使用氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平或利培酮。考虑所有可能的情况,包括患者的偏好、临床背景(包括身体疾病、既往治疗反应以及副作用)。

如果病人已经在使用锂盐,那么需要检查血液中的锂水平,为使治疗最优化,考虑添加氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平或利培酮。不要使用拉莫三嗪来治疗躁狂。(新建议)[基于GDG的经验和观点,一篇系统综述和网络meta分析]

如果患者已经出现躁狂或轻躁狂,并且在使用抗抑郁药(BNF定义的那些药物)作为唯一的治疗方法:

-     考虑停用抗抑郁剂

-     无论是否停用抗抑郁剂,增加抗精神病药物。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

四、对二级医疗中成人患者的抑郁进行治疗

为处在抑郁相的成人提供:

-     心理治疗,采用的疗法应该是那些专门针对双相障碍的,并且有已发表的、有实证数据支持的、对治疗方法进行描述的治疗手册

-     或者,密集的心理干预(认知行为疗法、人际治疗或夫妻行为治疗),这些干预需要与NICE的抑郁临床指南提出的相一致。

要与患者探讨心理治疗的益处和风险,以及患者的偏好。为得知患者的躁狂、轻躁狂或抑郁症状的恶化,需要监测患者的心情,并以此作为情况变化的标志。(新建议)[基于一篇系统综述和meta分析,以及最近NICE的一篇综述提供的实证证据(CG90]

如果双相障碍患者出现中度或重度抑郁,并且没有服用相应药物来治疗,给对方提供氟西汀并辅以奥氮平,或仅使用喹硫平,药物的选择依据患者的偏好和对既往治疗的反应。

如果患者愿意,考虑仅使用奥氮平(不用氟西汀)或拉莫三嗪。

如果采用氟西汀辅以奥氮平治疗无效,仅服用喹硫平也无效,考虑只使用拉莫三嗪。(新建议)[基于一篇系统综述、网络meta分析及经济模型]

如果双相障碍患者出现中度或重度抑郁,并且已经在使用锂盐,需要查患者的血锂水平。如果不够,增加锂盐的剂量;如果已经达到最大值,则增加其他药物——氟西汀辅以奥氮平或仅使用利培酮,药物的选择依据患者的偏好和对既往治疗的反应。

如果患者愿意,考虑在锂盐的基础上增加奥氮平(不用氟西汀)或拉莫三嗪。

如果增加氟西汀和奥氮平无效,增加利培酮也无效,那么停用增加的药物,考虑在锂盐的基础上增加拉莫三嗪。(新建议)[基于一篇系统综述、网络meta分析及经济模型,还有GDG的经验和观点]

五、对二级医疗中双相障碍患者进行长期治疗

在双相的抑郁相或躁狂相过去之后,与患者和其监护人讨论对疾病的长期治疗。讨论的目标在于帮助患者理解:双相障碍通常是一种长期的、易复发的疾病,疾病的缓解需要自我的管理、与社区医疗和二级医疗的专业人士定期会谈、并且需要监护人的参与。讨论的内容需要包括:

-     双相障碍的自然进程及其可能的发展

-     心理治疗和药物治疗在防止复发和减轻症状上的作用

-     急性期后立即停药或减药对造成的复发风险

-     长期服药和心理治疗的潜在益处及风险,以及在此进程中需要监测患者的心情和服药情况

-     停药的潜在益处和风险,包括与想要怀孕的妇女进行讨论

-     患者的双相障碍病史,包括:

-     抑郁和躁狂的严重性和频度,注意相关的风险和严重后果

-     对既往治疗的反应

-     两次发作期中间的症状

-     复发的潜在诱发因素、早期的预警标准及自我管理策略

-     治疗的可能持续时间,在什么时间进行复查,复查的频率

提供关于双相障碍的清晰的书面信息,包括NICE告知公众的信息,同时保证有足够的时间讨论各人的观点和关心的东西。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

为防止复发,另外也针对那些两次发作期之间仍存在症状的患者,提供结构化的心理治疗(个别治疗、团体治疗或家庭治疗),心理治疗需要是专为双相障碍设计的,并且有已发表的、具有实证基础的、对治疗过程进行描述的操作指南。(新建议)[基于非常低到中等质量的随机数据,以及GDG的经验和观点]

当计划通过长期服药来防止复发时,考虑使用那些在两次发作期之间仍有效的药物。与患者商讨他们更希望继续服用当前的药物还是换成锂盐,并解释锂盐是治疗双相障碍的最有效方法。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

如果将锂盐作为双相障碍长期治疗的首选药物,并提供给患者,注意:

-     如果锂盐无效,考虑增加丙戊酸钠

-     如果对锂盐耐受性差或不宜使用(例如,患者不同意定期进行血液检查),考虑改用丙戊酸钠或奥氮平,如果喹硫平在两次发作期间有效,则也可以使用。(新建议)[基于非常低的到中等质量的随机数据,以及GDG的经验和观点]

六、促进患者康复并转回社区治疗

如果患者的症状随治疗减轻、或患者坚持要先回社区治疗再进行长远治疗,此时要记录他们的情况,通过治疗程序,协调确认转移治疗的责任。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

七、识别和诊断儿童青少年双相障碍

如果在社区医疗中,怀疑儿童或14岁以下的青少年患双相障碍,将他们转介到儿童青少年精神健康服务中(CAMHS)。将14岁或以上的青少年转介到精神科或一个CAMHS小队,这个小队需要配有一名能够评估和治疗双相障碍的专家。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

只有经过一段时间的密集、全面且长期的监测后才能做出双相障碍的诊断,监测必须由专业医护人员或经过训练且对评估、诊断和治疗儿童青少年双相障碍有经验的临床综合治疗团队进行。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

八、治疗儿童青少年双相障碍

治疗青少年躁狂或轻躁狂,见NICE的技术评估指南中,使用阿立哌唑治疗双相I型青少年的中到重度躁狂的内容。也要参考针对成人的建议。对儿童来说,参考BNF的儿童指南来调整药物,注意存在副作用的增加,不要持续用抗精神病药物超过12周。(新建议)[基于NICE技术评估292,以及GDG的经验和观点]

不要给处于生育阶段的少女或年轻人使用丙戊酸钠。(新建议)[基于GDG的经验和观点]

给双相障碍的年轻人提供结构化的心理治疗(个别的认知行为治疗或人际治疗)。治疗需要持续至少3个月,且具有已发表的、具有实证基础的、对治疗过程进行描述的操作指南。(新建议)[基于GDG的经验和观点,以及其他指南中的相关内容]

九、克服阻碍

有这样一种观点,由于双相障碍具有重要的基因基础和生物影响因素,因此必须使用药物治疗,而且许多专家选择的药物是抗抑郁剂。本指南可以打破这一误解,我们发现,社区医疗和二级医疗中的心理治疗同样对双相障碍有效,而且可以防止复发。心理治疗对年轻人也同样重要,一方面因为年轻人可以从心理治疗中获益,另一方面是因为年轻人采用药物治疗的风险更大。

然而,仅采用心理治疗来对抗成人和儿童青少年双相障碍并不够。对成年人来说,本指南也发现,一些抗精神病药物对治疗双相障碍中的抑郁也有效,但锂盐(并非抗精神病药物)应该作为防止复发的首选药物。这些变化的主要动力将是优质的网络的建立和国家监管。

对成人来说,许多精神科专业人员有这样一种观点,抽烟、不运动、糟糕的饮食与其他双相障碍的影响因素相比并不重要。这些信念导致双相障碍患者比其他人更早死于这些可阻止的疾病。本指南强调保持健康身体的重要性,即使一个人患有严重的精神疾病,例如双相障碍,身体健康也是很重要的。我们希望这可以改变专业人员的态度和他们的实际行为。

关于儿童青少年的诊断和治疗一直有很多讨论。在美国,即使是45岁的孩子也使用药物治疗,他们采用的诊断标准是NHS所不接受的。因此,越来越多的儿童青少年开始使用抗精神病药物,这些药物可能导致严重的后果,包括催乳素水平增高、体重迅速增加和糖尿病的风险增加。

之前的NICE指南拒绝将双相障碍的内容扩展到儿童,并且建议医生们使用更加严格的标准来给青少年做诊断,但在美国针对儿童青少年的诊断和治疗仍在继续。

尽管证据显示儿童青少年的症状并不是一直稳定的,而且很少有证据证明在成人中普遍使用的治疗方法对青少年同样有效。重要的是,美国进行的实验表明,许多13岁以下被诊断为双相障碍的儿童也患有注意缺陷多动障碍,而注意缺陷多动障碍可能是更合适的诊断。最新的指南强调了上一版本的结论,而且发现在儿童中滥用双相障碍这一诊断导致的害处比好处更多。

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编辑: psych006    来源:丁香园

参考文献