CSP2016：中国抑郁障碍防治指南解读

近年来，抑郁症发病率持续升高而就诊率低，疾病负担重，成为精神科治疗的热点问题，治疗亟待规范。9 月 1 日，在 2016 中华医学会第十四次全国精神医学学术会议的指南解读专题中，指南编写团队的李凌江教授、许秀峰教授、王刚教授为听众带来了精彩解读。

1. 李凌江教授：抑郁障碍防治指南概述

图 1 为李凌江教授正在授课

中南大学湘雅二医院李凌江教授首先指出本版最大的特点是依照国际标准严格遵循了循证医学的原则，由北京大学循证医学中心詹思延教授，北京大学医学图书馆沈霞教授全面参与了指南的证据分级和推荐分级的制定。一改过去国内指南的编写偏向于专家共识的缺憾。其次、在评估与诊断章节，即介绍了他评工具也介绍了自评工具。加入自评工具尤其有助于提醒医者注重患者的主观感受。再者、进一步补充完善了对特殊人群，如儿童、老年、妊娠期女性的药物治疗指导意见。

本次指南虽依照医学会的要求统一冠名「防治」，但依旧是着墨于治疗，抑郁症的三级预防仍是难题，需要今后的研究加以补充。

2. 许秀峰教授：抑郁障碍防治指南的评估与诊断

昆明医科大学第一附属医院精神科主任许秀峰教授指出抑郁障碍的治疗长期依赖医师经验忽视量化评估，导致诊断分期分级无据可依，期待指南的推出能扭转此现状。

图 2 为许秀峰教授正在授课

评估首先要从对患者的检查开始。精神科往往仅注重精神检查，忽视对患者的详细体格检查。事实上甲状腺功能的减退、糖尿病、高血压、睡眠呼吸障碍等疾病的患者常常伴有抑郁状态，治疗必须及时发现解决这些基础疾病。山西医科大学已将体格检查作为临床路径的一环加以强调。

评估要重视量化。量化评估有助于引导医师去系统的评估患者，将患者的方方面面拉入医师的视线之中，可以明确患者是否达到了临床痊愈，及时发现预防自杀风险，获得未来的良好转归。量化评估还应该包括他评和自评，也就是不仅仅注重医师对患者的评价，更要注重患者自身的感受。比如说医师判断患者症状已经痊愈，可是患者的社会功能是否恢复? 患者的社会功能恢复后，是否是对性功能的问题羞于启齿？这些问题既往的模糊化治疗往往忽视。

应用量化评估中的自评对于医院的院内管理也有诸多益处。比如开展患者的筛查，可以利用患者在内分泌科、神经内科等门诊候诊的等待时间，劝导患者花几分钟用 DSM，PHQ-9 量表自评，及时发现抑郁障碍患者。再比如开展住院患者的风险预警，可将 PHQ-9 量表的自评结果作为病房的危急值来管理。护士可将患者的自评与医师的他评做对照，加强患者的情绪管理，防范自杀风险。

针对抑郁障碍的临床诊断标准。许秀峰教授首先比较了 ICD-10 与 DSM-5 的区别，值得注意的是后者将双相情感障碍从心境障碍中单独分离了出来。

图 3 ICD-10 与 DSM-5 的比较

抑郁障碍的鉴别诊断是难点。抑郁状态要注意患者主要的情感表达，抑郁障碍被定义为至少连续 2 周的大部分时间都处于抑郁状态。如果一个患者 2 周内每天早晨很严重，到下午和晚上明显缓解，甚至晚上六七点钟的时候还出现兴奋状态。这为患者仍然很大可能是抑郁障碍。而如果患者在 2 周内每天虽然都出现抑郁状态，却时间很短，则值得存疑。此外 DSM 系统诊断中还要注意亚型和标注。

小结

（1）对抑郁障碍患者应当进行完整的心理、社会和生物学评估。

（2）评估不仅是为了明确诊断，同时可以了解其他精神症状和躯体的一般情况应贯穿治疗始终。

（3）ICD 和 DSM 两大诊断系统均将抑郁障碍作为一系列综合征，即抑郁障碍是一个连续谱，其严重程度有别，病程可长可短，伴或者不伴精神病性症状和（或）躯体症状。

3. 王刚教授：抑郁障碍的治疗

首都医科大学附属北京安定医院王刚教授指出，抑郁障碍患病率高而治疗率却不足 10%。实际诊治过程中患者使用药物的剂量，坚持治疗的时间和随访均远远低于理想水平，对症状、不良反应、自杀风险、依从性等常规评估并未广泛实施。

图 4 为王刚教授正在授课

要理解抑郁症治疗，就必须深刻理解下图所示的「抑郁治疗的全病程」。基于对病程的理解，将治疗分期，确保每个治疗分期中都给予足量足疗程的针对性治疗。

图 5 抑郁治疗的全病程

指南对药物的选择和治疗的基本原则都做了基于循证医学的分析。尤其本版本指南对终止治疗提出的建议是一亮点。

小结

用全病程的观点去治疗，基于指南向患者解释治疗需要的时间和药物的使用，必能提高患者的依从性，规范化的治疗是提高治疗效果的必由之路。

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编辑： songjun    来源：丁香园