CSP2016：双相障碍诊治新进展
情感障碍是精神障碍中常见的一种疾病，包括抑郁症、双向情感障碍等多种类型。其中，双相情感障碍是一种以情感的异常高涨或低落为特征的精神障碍性疾病，全球总患病率约为 2.4%。2016 中华医学会第十四次全国精神医学学术会议 9 月 1 日的会程中特意安排了双相障碍诊治新进展的专题会议，会议从物理治疗、早期识别、DSM-5 诊断标准更新以及脑功能磁共振静息态这四个方面探讨了研究的最新进展。
1. 党卫民医师：双相障碍的物理治疗
图 1 北京大学第六医院党卫民医师正在授课
精神科双相障碍物理治疗种类主要包括电痉挛治疗、光照治疗、经颅磁刺激、电针治疗以及经颅直流电刺激、磁惊厥、迷走神经刺激、深部脑刺激等。其中前四种为经过国家药监局批准的治疗方法，其余尚处于研究探索之中，未被批准施用于临床。
精神科最有历史最常用的当属电痉挛治疗。自 1937 年该方法施用以来，国内外公认对精神分裂症、重性情感障碍有特效。近年来通过 ECS 与海马 CA1 区电击后突触形成证实了神经的可塑性，电痉挛导致的表观遗传学变化也取得了长足进展。目前的实践中的课题是如何依据精准治疗的概念给予患者个体化的治疗，即如何设置合适的参数（单侧、双侧、频率、能量）使得患者获得最大的收益。
精神科最廉价的治疗方案当属光照治疗，安全，廉价，起效快的特点尤其对经济不发达地区具有现实意义。本着社会责任感北大六院开展其研究已 10 年有余。其有效性得到临床证实，尤其对与季节性情感障碍，50-65% 的患者 1 周内起效。
北大六院联合北大物理学院，以《LED 光度、色度和健康照明研究》为课题研发了生物节律灯，证实了对于双相抑郁患者的急性期治疗，光照联合一线药物治疗疗效优于单纯药物治疗，且联合治疗起效更快，并不增加患者的转躁风险，不影响患者的依从性。
图 2 生物节律灯
党卫民医师指出对于未批准的物理治疗方法，无创而有科学基础的应加强基础研究，而有创的治疗需多学科协作，并非双相障碍的佳选。
2. 汪作为副教授：双相障碍早期识别新进展
图 3 上海市虹口区精神卫生中心汪作为副教授授课中
为早期识别双相障碍，研究者试图找到可靠地生物学标记，开展了遗传学、脑影像学、神经内分泌及免疫学三个方向的研究。遗传学的研究进展并不顺利，针对从基因到蛋白质分子到行为机制的很多实验，其结果的差异难以得到重复验证。相比之下脑影像学的进展更快一些。目前脑形态学已可以区分单相与双相抑郁，即对于矢状面和冠状面灰质体积明显缩小，双相抑郁患者主要出现在海马和杏仁核，而抑郁症患者则出现在前扣带回皮质喙部。此外抑郁症和双相抑郁患者情绪图片任务下 f-MRI 成像研究亦有区别。而神经内分泌及免疫学则尚处萌芽阶段。
临床现象学仍是目前早期诊断最实用的方法，其要点参见下图。此外临床上一系列他评与自评量表是早期识别的有效工具，汪作为副教授尤其推荐了双极性指数（bipolarity index,BPX）评估表，其具有较高的灵敏度。
图 4 单相还是双相抑郁临床需要思考的问题
小结
（1） 双相障碍的患病率及漏诊误诊率高。
（2） 双相障碍早期识别的生物学标记研究有新的发现但有待进一步验证研究。
（3） 双相障碍早期识别的临床现象和筛查工具是当前简便可靠的方法。
3. 陈俊教授：DSM-5 双相障碍混合发作与混合特征的诊断更新
图 5 上海市精神疾病临床医学中心陈俊教授在授课
依据 DSM-4 很多患者被划分到 NOS 类别中并且很多患者存在共病问题。人为的划分导致新类别的疾病出现，其不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。针对 DSM-4 的缺陷，DSM-5 以临床应用最优化为原则，以研究证据为指导做出了修订，同时保持了前版本的连续性。
针对混合状态，DSM-5 更接近 Kraepelin「从类别回归到维度」的理念，将单相到双相作为一个连续的谱系来观察。这一混合特征可用下图来说明。
图 6 DSM-5 混合特征说明
做此改变的原因主要是 DSM-4 的标准过于严格，且很少符合目前疏于「混合」。其结果是容易混淆且缺乏准确性。DSM-5 使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状，适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作，且在一定情况下，适用于单相和双相的终生诊断。DSM-5 也同时分别明确了以躁狂或轻躁狂为主的混合特征及以抑郁为主的混合特征的诊断标准。
新标准切合患者的实际症状表现，对治疗具有建设性。
4. 杨海晨主任医师：伴轻躁狂症状的抑郁症患者脑功能磁共振静息态研究
图 7 深圳康宁医院杨海晨主任医师在授课
为探讨 MDD 伴 HMS 患者是否在功能脑影像方面存在一定特异性，探讨双相障碍早期识别的功能脑影像学标记问题，杨海晨主任医师假设 MDD 伴 HMS 患者与不伴 HMS 患者在功能脑影像方面存在差异，且此差异涉及轻躁狂症状发生机制。通过对对照实验数据的分析得出了 MDD 伴 HMS 患者在功能脑影像方面有特异性的结论。
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