CSP2016：郑毅教授介绍「儿童青少年强迫症特点与诊疗指南」

成人强迫症多由儿童青少年时期的人格发展影响而来的。儿童期强迫行为较强迫观念更多，同时强迫症患儿时常会隐藏、淡化强迫症状，甚至有些患儿会影响家长顺从自己的强迫，导致了儿童时期强迫症的诊断和治疗明显不充分。儿童青少年可能会存在一过性的短期反复的强迫行为称为亚临床强迫现象，但并不能构成 OCD 的诊断。此外，孤独症和抽动症都有可能发展到成年强迫症。

目前，全世界范围成年人达到精神疾病诊断标准约占 10%，而儿童青少年达到精神疾病诊断标准为 20%，其中只有不到 1/5 的患者得到了适宜的治疗，另外 80% 并未被识别出来，进而发展成为成人精神疾病。我国约有 6000 万儿童青少年精神疾病患者，但儿童精神医师只有不到 500 人，儿童精神医学急需发展和重视。

图 1 郑毅教授介绍儿童青少年强迫症特点与诊疗指南

儿童 OCD 的病因学特点

遗传因素可以解释 45%～65% 强迫症儿童的差异，有学者提出早发强迫症应该成为强迫症的一个发育缺陷亚型。

早期的研究颇为关注链球菌感染后小儿自身免疫性神经精神障碍，随后的研究发现儿童 PANDAS 中溶血性链球菌感染与抽动和强迫症状加重之间没有明显关联性，故目前较为常用的是小儿急性起病的神经精神综合征（PANS）的描述。

这类儿童比起一般强迫症，其神经精神症状更多，包括遗尿、书写障碍和冲动。确切的机制尚不明确，但是对针对免疫和感染的治疗引起了关注。

儿童强迫症的临床特征与评估

1. 超过 50% 成年强迫症患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期。

2. 在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，而成人中的典型表现，即明知不必要和继之出现的反强迫行为越不突出。

3. 儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。儿童强迫症既往认为比较少见，归类在儿童期情绪障碍中，DSM-5 取消儿童期情绪障碍后，被划入强迫症与成人同样分类。

儿童常见的强迫症状特点

1. 强迫检查发生率高于对称和清洁。

2. 攻击的/伤害的强迫思维比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，这与儿童的发展水平与需求有关。

3. 强迫性的囤积也较常见于儿童。值得注意的是儿童青少年强迫症往往同时表现多种强迫症状。

儿童强迫症的临床评估

1. 详细的病史询问、精神检查、体格检查何必要的辅助检查；

2. 儿童版 Y-BOCS 量表（CY-BOCS）；

3.Achenbach 儿童行为量表（CBCL）；

儿童强迫症临床诊断要点

1. 强迫思维可以是突然出现的、非自我意愿的；

2. 思维的内容可以达到妄想的程度，但相对固定，通常不泛化；

3. 患者可以无自知力；

4. 强迫思维和强迫行为可以同时存在，也可以只有其中之一；

5. 患者因强迫症状而导致显著的痛苦或社会功能与生活质量的显著影响。

注意与其他强迫相关障碍、其他精神障碍的共病与鉴别，以及与躯体疾病或药物所致强迫症状的鉴别。

儿童强迫症 68% 以上存在共病，最常见的合并症是焦虑障碍，抽动障碍，注意缺陷/多动障碍。人格障碍会随着年龄的增长而增多。严重的强迫症可能会存在两个或多个并存的疾病。

儿童青少年 OCD 的治疗

1. 对于症状较轻且没有共病的患者，CBT 是首选方案；

2. 对于症状严重、共患其他疾病、认知功能较低无法配合 CBT 的患者，推荐 SSRIs 药物治疗；

3. 从治疗效果上看，CBT 和 SSRIs 联合方案最好。

治疗儿童强迫症的药物

FDA 批准可以用于治疗儿童强迫症的药物有（排序按照 FDA 批准强迫症适应证的时间顺序）：舍曲林（6 岁以上）、氟西汀（8 岁以上）、氟伏沙明（8 岁以上）和氯米帕明（10 岁以上）。CFDA 批准的有：舍曲林（6 岁以上）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于 18 岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5 岁以下儿童没有相关资料）。

SSRIs 在治疗的前 1 个月，会增加共病抑郁障碍和其他精神障碍儿童患者的自杀风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。

儿童用药注意事项

1. 儿童强迫症药物治疗起效时间、用药剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要做心电图来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意；

2. 学术界和主要发达国家都允许按照规范超说明书使用儿童药物。我国 2016 年 2 月发表了「中国儿科超说明书用药专家共识」。本指南建议在充分知情同意情况下为强迫症儿童和青少年规范使用抗强迫药物；

3. 年龄小的儿童（＜12 岁），第 1 周可以考虑给予正常初始计剂量的 1/2 或 1/4，加量缓慢并且要考虑治疗效果的延迟。最高剂量不能超过推荐的高限。症状缓解后药物治疗需要维持至少 6 个月；

4. 尝试停药应该告知患者和家属可能的复发和/或出现停药症状。减停过程中给予家庭治疗和 CBT 治疗等心理治疗会降低复发的风险。常规治疗中不应该单独使用抗精神病药治疗，但是可以考虑作为联合治疗方案（江载芳, 等.2015）。

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编辑： zhangyueqi    来源：丁香园