CSP2016：抗精神病药治疗反应不佳时该怎么办？

「抗精神病药治疗反应不佳时该怎么办？」中南大学湘雅二医院精神卫生研究所刘铁桥教授抛出了他的演讲题目后接着又问道：「临床医生最困扰的问题是症状控制不好还是能控制好症状但不良反应大，耐受性差?」，整个会场的气氛立刻被点燃。

9 月 2 日， 2016 中华医学会第十四次全国精神医学学术会议精神科临床问题专家辩论专题会场座无虚席，以临床医生为主的参会人员对解决临床问题的实用知识的渴求可见一斑。

图 1 为刘铁桥教授正在授课

图 2 座无虚席的会场

对于临床医生的治疗工作，有效才是硬道理。多数临床医生更棘手的问题还是症状控制不好，那么医生立刻就要直面以下四种选择：增加剂量（超剂量）？换药？合并用药？或是观察等待？

1. 超剂量如何超？

超剂量用药有两层含义，一是单药剂量超过推荐剂量上限；二是两种以上药物的效价加权百分比超过 100%。

如果严格依照药品说明书，超剂量往往是难以选择的，例如尽管某些专家敢于增加利培酮的用量到 8 mg 甚至 9 mg，绝大多数普通医生却都是视为禁区。对于超剂量用药，我国的现状是没有相应的规范或是专家指南。

可是临床医生不应该忽视超剂量的选择，因为从剂量-效应的角度来看，推荐剂量只是针对群组患者而不是针对反应不佳的患者；从血药浓度的角度来看，药物遗传学的差异导致患者个体血药浓度存在差异。

在药物剂量已达高限，患者产生部分疗效且耐受性很好，或是产生部分疗效可是血药浓度未达的情况下，经过知情同意，仔细评估，排除禁忌证并在病程记录中记录使用高剂量的原因后适当超剂量是值得做出的选择。当然，每增加一次剂量后要给予适当的观察时间， 比如说至少 2 周（个人体会），并做好动态监测评估，直到达到满意的疗效且患者耐受性良好。如果增加剂量疗效不佳或患者耐受性差，建议恢复到常规剂量或采取其他措施。

刘教授特别罗列了超剂量用药前需要确保以下注意点：

1）观察时间足够。

2）连续使用了两种不同类型药物（至少一种是 SGA）。

3）氯氮平无效或是不能耐受或者不愿意用。

4）不存在依从性问题。

5）辅助药物如抗抑郁药或情绪稳定剂等不适合。

6）心理治疗无效或不适合。

2. 换药如何换？

如果患者符合使用氯氮平的标准且愿意换当然好，如果不符合或不愿意换，该怎么换？对此坦率的说，资料有限。有限的资料的可靠性也有限。现有荟萃分析提示如果没有用过奥氮平、利培酮则有理由选择首先试用它们。那么，若是换用它们后效果仍然不好该如何处理？现有的资料对此没有结论，可能的方法有换用氨磺必利、阿立哌唑、齐拉西酮、喹硫平或另一种 FGA。再或者就只能考虑合并用药了。

3. 合并用药如何合？

临床上的合并用药多基于使用者的经验，询证证据有限，目前支持较多的合用是氯氮平加其他抗精神病药物。荟萃分析表明氯氮平合并其他药物有一定的增效作用，尤其在合用 FGA 或两种药物均使用有效剂量时。新近研究表明尽管安全性和有效性尚未科学验证，但是氯氮平合并阿立哌唑来减轻体重，氟哌啶醇合用阿立哌唑来使 PRL 正常的方法均有价值。

值得注意的是，指南原则上要求单一用药，可是合并用药又常常是无奈的选择，如果能基于询证证据来制定一个抗精神病药物合并用药的专家共识或指南，对临床决策无疑是有意义的工作。4. 观察等待如何等？

有研究发现，部分患者对药物的治疗反应需要 12 周或者更长的时间。回顾以上的三个选择，没有任何一种可以说是确切有效的，观察等待或许也不失为一方法。在等待的同时应该关注非药物治疗措施，如个案管理、心理社会治疗、职业康复等，以此来强化患者的感受。这种看似消极的等待，比盲目、频繁的换药可能给患者更少的损伤。

小结：

对于药物治疗不佳者可做如下选择

1）如果剂量足够，应先适当观察等待。

2）根据血药浓度和耐受性考虑适当增加剂量。

3）如果无效，如果没有使用过奥氮平或者利培酮，可考虑换用此类药。

4）如果仍无效，考虑用氯氮平治疗。（支持证据很强）

5）如果仍无效，考虑用氯氮平合并其他药物治疗。（支持证据不一致）

编辑： songjun    来源：丁香园