CSP2016：北京大学闫俊教授讲解「强迫症的治疗流程及药物治疗」

闫教授首先公布了《中国强迫症防治指南》中证据和推荐分级标准。

分级标准

1. 证据分级标准

2. 推荐分级标准

治疗目标、原则和策略

1. 治疗目标

• 强迫症状显著减轻，社会功能基本恢复，能够有效的应对压力，减少复发；

• 症状减轻到对社会功能和生活质量影响较小，比如强迫症状每天花费时间少于 1 小时；强迫症状伴随的焦虑在可以耐受的范围内；能够带着「不确定感」生活；对日常生活的影响很小；

• 对于难治性，应最大限度减少症状的频率和程度，尽可能让患者接受带着症状生活，尽量减少疾病对生活质量和社会功能的影响。

2. 治疗原则和策略

• 建立有效医患治疗联盟：尊重，考虑患者；

• 定期评估：2 周，4 周；

• 多种方法综合治疗：心理，药物；

• 个体化治疗；

• 多学科联合制定治疗方案；

• 治疗环境选择：门诊，住院；

• 药物治疗选择与序贯性；

• 关注治疗依从性。

一线治疗

1. 单一 CBT 治疗

• 症状较轻；

• 不伴发严重抑郁、焦虑；

• 患者个人偏向不愿接受药物治疗或因躯体因素等原因无法采用药物治疗；

• 虽然症状严重但患者治疗依从性高，能规律完成家庭作业。

2. 单一 SSRIs 治疗

• 病情较重、伴有有躯体疾病或其他精神疾病，先前对药物治疗反应良好、不能配合心理治疗或者无法获得心理治疗、愿意采用并且可以获得药物治疗的患者；

• 可根据证据标准及推荐标准，权衡药物疗效和安全性，推荐适宜的治疗药物。

3. 联合 CBT 和 SSRIs 治疗

• 临床证据显示，SSRIs 联合 CBT 治疗对一部分患者的疗效优于单一治疗；

• 单一治疗效果不佳，共病可被 SSRIs 有效治疗的精神疾病，患者希望缩短 SSRIs 治疗疗程。

药物策略

1. CFDA 批准的强迫症治疗药物剂量范围（mg/d）

2. 药物治疗初期，一些敏感个体不良反应；

3. 应对患者担心；

4. 疗效与剂量相关，较高剂量（常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍）并持续足够时间 [1/A]；

5. 起效时间在治疗后 4~6 周，有些需要 10~12 周才起效，持续治疗 1 年后病情仍然持续改善；

6. 难治性或部分有效，权衡获益和安全性风险后增加药物剂量，甚至超说明书推荐剂量（需要系统评估、获得知情同意、密切监测，伦理委员会审核同意）；

7. 起效时间舍曲林（50~200 mg/d）早于氟西汀（20~80 mg/d）[2/C]；艾斯西酞普兰（20 mg/d）早于帕罗西汀（40 mg/d）[3/C]，到治疗终点，疗效无差异；

8. 停药——很高复发风险（24%~89%），尚无明确指标可用于预测复发；

9. 终止治疗前，需考虑疾病严重度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理社会应激等；

10. SSRIs 和氯米帕明为非成瘾性药物，突停或减量过快，会发生停药反应；

11. 采取逐渐减量策略，如每 1-2 月减掉药物剂量 10%～25%；

12. 停止 SSRIs 治疗后，可以换为 CBT 长期治疗，继续长期治疗，可进一步降低复发风险。

图 4《中国强迫症防治指南》中关于药物相互作用的列举

不良反应

1. 5-羟色胺综合征；

2. 撤药综合征：氟西汀最少，帕罗西汀、氟伏沙明等较舍曲林、西酞普兰和艾斯西酞普兰更常见；

3. 代谢综合征；

4. 自杀：18~25 岁成年早期患者中使用的黑框警示；

5. 药物过量的处置；

6. 药物相互作用；

7. 预防和早期识别最重要。

治疗流程

图 5《中国强迫症防治指南》中强迫症的治疗流程

1. 对于初始治疗部分有效的患者，优先选择增效治疗

• 利培酮 [1/A]、阿立哌唑 [1/A]、氟哌啶醇 [1/B]、奥氮平 [1/C]、喹硫平 [1/C] 等在内的抗精神病药作为 SSRIs 治疗的增效药；

• 对一种抗精神病药物增效治疗无效的患者可能对另一种药物有效；

• 需要注意部分增效药物本身有导致或加重强迫症状的风险，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利培酮等。

2. 经 SSRIs 初始治疗无效的患者，换用不同的 SSRIs 治疗

• 但预测新的 SSRIs 治疗有效率的证据目前尚不足；

• 临床经验显示，第二种 SSRIs 治疗的有效率约为 50%，而该有效率会随着失败治疗经验的增加而降低。

3. 如果上述治疗策略均无效，加用其他增效药物，如氯米帕明

• 其他精神类药物具有增效作用，包括：文拉法辛 [1/B]、度洛西汀 [3/C]、米氮平 [2/B]、美金刚 [2/B]、曲唑酮 [2/C]、圣约翰草 [2/C]、丁螺环酮 [2/C]、拉莫三嗪 [2/C]、托吡酯 [2/C]、氯硝西泮 [3/C]、锂盐 [2/D]，但仍需更多的临床研究证实确切的增效作用；

• 一些非精神类药物，包括：吲哚洛尔 [2/B]、恩丹西酮 [2/B]、格拉司琼 [2/B]、普瑞巴林 [3/C]、利鲁唑 [3/C]、吗啡 [3/C]、D-环丝氨酸 [3/C]、肌醇 [3/C] 等。这些增效治疗药物，还需要大样本研究对其疗效进行验证。

4. 在一线、二线和增效治疗均无效的情况下，可以考虑使用物理治疗，但疗效尚不确切，使用物理治疗时需注意权衡治疗风险与获益。

• 经颅磁刺激（TMS）：有临床证据，无创，癫痫风险；

• 电抽搐治疗（ECT）：不推荐 ECT 治疗强迫，但对伴有严重抑郁症状、精神病性症状或共病抽动秽语综合征等有效，副作用关注；

• 深部脑刺激（DBS）：FDA 批准 DBS 治疗「慢性、严重的强迫症」，侵入性，昂贵；

• 迷走神经刺激（VNS）：研究非常有限。

5. 重新评估诊断是否正确

• 评估影响治疗的躯体疾病和精神障碍共病状况；

• 患者对治疗依从性如何；

• 是否存在社会心理压力；

• 家庭成员对症状影响；

• 药物耐受性；

• 是否足量足疗程；

• 是否做过系统心理治疗等。

难治性强迫症

至少经过 3 种足够剂量和足够疗程的 SRIs（其中 1 种为氯米帕明，SRIs 包括 SSRIs 和氯米帕明），联合过至少 2 种非典型抗精神病药物作为增效剂，并在使用足剂量 SRIs 治疗同时做认知行为治疗 3 个月，在以上所有治疗中均无明显效果。（足疗程：服药至少 12 周；无效：治疗后 Yale-Brown 强迫量表减分率＜25%）。

难治性抑郁并无特异的治疗，首先务必要重新确定诊断，确认难治性后推荐采用以下方案：换用高剂量 SSRIs、尝试其他新型药物、联合用药、加强心理治疗、物理治疗。

共病治疗

• 共患抑郁障碍：升级为抑郁障碍治疗；

• 共患双相障碍：加用锂盐、抗惊厥药或第二代抗精神病药；

• 共患焦虑障碍：注意焦虑影响药物依从性；

• 共患精神病性障碍：首选单一抗精神病药或抗精神病药联合 SSRIs；

• 与抽动症相关强迫症：选择 SSRIs 联合利培酮、阿立哌唑或氟哌啶醇；

• 共患强迫相关障碍：药物联合 CBT；

• 共患物质相关及成瘾障碍或冲动控制障碍：考虑治疗成瘾障碍药物；

• 共患进食障碍：氟西汀是贪食症的一线药物；

• 共患囤积障碍和注意缺陷多动障碍：药物联合 CBT，有 ADHD 病史的难治性强迫症，酌情考虑加用兴奋剂；

• 共患孤独谱系障碍：首选 SSRIs，其次氯米帕明，SSRIs 联合非典型抗精神病药物；

• 共患人格障碍：心理动力学治疗或个别心理治疗。

共患躯体疾病：共患癫痫、心律失常、充血性心衰或血压异常、以及超重的患者，慎用氯米帕明，共患偏头痛服用曲坦类药物治疗、或共患帕金森病可选择 SSRIs 治疗，共患糖尿病的患者，慎用第二代抗精神病药物。

更多会议精彩内容，请点此进入 CSP2016 会议专题。

编辑： zhangyueqi    来源：丁香园