CSP2016：司天梅教授报告「强迫症的临床诊疗及评估管理」

强迫症是一种反复持久出现的强迫观念或强迫行为基本特征的精神障碍，涉及多个心理学领域并有高度特异性。DSM-3 曾将强迫症归类于「强迫性焦虑障碍」，ICD-10 归类于「神经症、应激相关障碍和躯体形式障碍」。强迫症平均起病年龄小，呈慢性、消长变化的病程，症状出现到获得诊断平均需要 10 年时间。与其他精神障碍不同，强迫症的受特定环境因素影响约占 60%。

图 2 司天梅教授介绍强迫症的临床诊疗及评估管理                               

强迫症的临床特征

1. 常见症状

• 强迫思维（包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维）；

• 强迫行为（包括强迫洗涤、检查、计数和仪式动作）；

• 强迫意向；

• 强迫情绪。

患者通常能认识到上述表现都是自己的想法和感受，并且认为是不合理或过分的；这种自制力也因人而异，有一种自知力不良的强迫障碍压型；儿童青少年对强迫观念或者强迫行为的不合理性认识不足。

2. 其他症状

• 强迫思维或行为可以引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧；

• 因为强迫表现浪费大量时间，往往影响患者的日常功能；

• 如生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景、甚至强迫他人顺从自己的强迫、干扰他人生活。

强迫症与焦虑谱系障碍的关系

1. 相似点

• 强迫症常与其他焦虑障碍共病；

• 强迫症患者常常出现焦虑症状；

• CBT 和 SSRIs 治疗强迫症与其他焦虑障碍疗效相似；

2. 不同点

• 部分强迫症患者不出现焦虑症症状（囤积症、抠皮/拔毛）；

• 强迫症与焦虑障碍脑内的调节环路不同；

• 亚人群（尤其是儿童青少年）常常与广泛性发育障碍共病，如 ADHD、TS、ASD。

ICD-10 和 DSM-5 强调要点

1. ICD-10 明确病程必须在 2 周以上、严重程度要求症状引起巨大痛苦或功能损害；

2. DSM-5 中首次分离出强迫及相关障碍，标明自知力，标明抽动相关，无病程要求，强迫思维或强迫行为是耗时的（每日至少要占用 1 小时或以上）。

3. 患者目前存在或既往有抽动障碍：可能需要加用抗精神病药。

强迫症的评估

1.  临床评估的目的，为诊断和治疗服务，包括

• 诊断：症状的识别、诊断与鉴别诊断；

• 治疗：治疗的适应证与禁忌证、疗效与不良反应、患者对治疗的依从性、家庭支持系统等；

• 生活质量与社会功能康复等。

2. 评估的方法包括

• 病史的采集与精神检查；

• 定式化检查（如自评和他评的量表或问卷，包括人格测验等）；

• 实验室与脑影像学检查等。

3. 评估的内容包括

• 症状学、严重程度、人格、家庭与社会、文化等因素、社会功能，以及预后等；

• 评估必须贯穿整个诊断、治疗和康复的全过程，它涉及症状的识别与诊断、治疗决定和效果评价、康复等方面；

• 评估患者对治疗的要求、依从性、是否适合某治疗、治疗是否有效、是否需要调整治疗、某种治疗可能带来的不良反应和影响以及患者可能的预后等。

4. 评估时间和频率

• 根据诊断和治疗的需要而确定；

• 评估需包括治疗前的基线评估、治疗过程中每 2 周的评估，以及治疗结束后的评估；

• 如果急性期治疗效果良好和病情稳定，则维持治疗期的评估间隙期可适当延长，每 1～3 月评估一次；

• 需要指出的是，评估不是简单的问卷或量表使用，应该包括临床症状，治疗耐受性与不良反应、社会功能和生活质量等。

5. 评估焦虑抑郁：绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题，因此评估抑郁和焦虑的严重程度非常重要。

• 焦虑和抑郁自评量表（SAS 和 SDS）

• 汉密尔顿焦虑和抑郁量表（HAMA 和 HAMD）

6. 评估生活质量和社会功能

• 评价社会功能：社会功能损害量表（SDSS）

• 评价生活质量：简明生活质量幸福与满意度问卷（Q-LES-Q-SF），和健康调查简表（SF-36）

强迫症治疗时需考虑的因素

1. 患者对治疗模式的偏好；

2. 患者治疗依从性；

3. OCD 症状的特点及严重性；

4. 合并精神障碍及其治疗；

5. 有/无自杀风险；

6. 合并躯体病及其治疗；

7. 可能的药物副作用；

8. 既往治疗史；

9. 应激源。

治疗选择评估

有效治疗包括药物治疗、心理治疗、物理治疗或者联合治疗。

影响治疗选择的因素包括：患者症状的性质和严重程度、共病的精神障碍和躯体疾病的性质和治疗史、心理治疗资源的可获得性、患者当前的药物治疗、承受能；力和患者个人的治疗倾向。

1. 心理治疗：没有显著的抑郁或焦虑、对某种治疗方式没有表示出强烈厌恶、不愿意采用药物治疗而有意接受心理治疗的患者来说，可以选择心理治疗作为初始疗法。

• 认知行为治疗强迫症研究证据最多，建议作为首选。

• 心理治疗方法的选择主要还是取决于患者的病情特点和治疗医生对某些治疗方法的熟悉程度。

2. 药物治疗：不愿接受心理治疗或者不能配合心理治疗、先前对给药反应良好或愿意采用单独药物治疗的患者。

3. 药物联合心理治疗：患者对单一疗法反应不满意、患者有共病或者有明显的社会心理应激因素或者有明显的心理应付机制缺陷等。

OCD 患者管理

1. 危险因素及管理

• 遗传因素；

• 儿童青少年存在抽动症状；

• 创伤性生活事件；

• 持续增高的焦虑情绪。

2. 基于危险因素的早期识别

• 需要定期评估；

• 识别 OCD 的危险因素；

• 高危个体，进行认知行为干预，避免或预防发展为 OCD。

3. 早期预防途径与方法

• 行为训练：对暴露于危险因素的个体进行行为训练；

• 认知的自我训练：改变有危险因素的个体的认知偏差；

• 接受专业的心理咨询：针对有明显和严重心理社会因素的个体；

• 及时治疗当前存在的焦虑、恐惧和抑郁；

• 寻求积极的社会支持。

4. 心理保健主要方法

• 学习建立良好的人际关系；

• 发展个人兴趣，劳逸结合，科学用脑；

• 摆脱极端完美主义。

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编辑： zhangyueqi    来源：丁香园