CSP2016：《中国进食障碍防治指南》第一版解读
临床上，越来越多的首诊于综合医院的内科、妇产科门诊的患者被转到精神科确诊进食障碍。2015 年 7 月首版《中国进食障碍防治指南》发布，在第十四次全国精神医学学术会议上设立专场解读。
会议由指南主编北京大学第六医院王向群教授、湖北省人民医院王高华教授主持，指南主审北京大学第六医院张大荣教授、编委北京大学第六医院孔庆梅教授、南京脑科医院乔慧芬教授分别进行详细解读。
《中国进食障碍防治指南》主审、北京大学第六医院张大荣教授首先为大家介绍进食障碍的概况。
图 1 张大荣教授为大家介绍进食障碍概况
进食障碍（eating disorders，ED）是以进食行为异常，对食物和体重、体型的过度关注为主要临床特征的一组综合征，通常会导致内心的痛苦、躯体功能的损害、社会功能的受损。作为被认知较晚的精神疾病，进食障碍上世纪三四十年代才被精神科重视，「神经性厌食症」成为独立的疾病单元。同时，现代诊断、分类地位不明，对疾病认识的不到位，缺乏前瞻性认知和干预。
进食障碍包括神经性厌食（anorexia nervosa，AN）、神经性贪食（bulimia nervosa，BN）、非典型进食障碍（atypical eating disorders，AED），DSM-5 加入了暴食障碍（binge-eating disorder，BED）。在 CCMD-4 中归于 F5 伴有生理紊乱及躯体因素的行为障碍，区别于 F4 神经症、应激相关的及躯体形式障碍，在综合医院更常见，发病于青少年，女性多见。
张教授强调，进食障碍是由多种因素整体影响，例如进食障碍常伴精神科其他问题：抑郁障碍、人格障碍、物质依赖等。同时进食障碍患者多有支持系统问题，社会家庭因素不可忽视。
图 2 张教授强调的整体性模型
神经性厌食症（AN）是以患者有意严格控制限制进食、体重明显下降并低于正常水平、导致身体功能受损为主要特征的一类进食障碍。AN 可引起心律不齐和心肌萎缩、激素改变、电解质失衡、神经损害、血液系统并发症……最严重的健康风险是死亡，AN 在所有心理障碍中死亡率最高，死亡率高达 5%～15%。张教授称 AN 是「与死神玩游戏」。
图 3 悬挂在米兰街头的「反厌食症英雄」——曾经著名模特伊萨贝拉·卡罗
曾经著名模特伊萨贝拉·卡罗罹患神经性厌食症，积极参与康复的她已经在恢复过程中，但仍因 AN 带来的躯体疾病去世。
神经性贪食（BN）是以反复发作性暴食行为、强烈控制体重的先占观念、反复出现不恰当的补偿性行为为主要特征的一类监事障碍。BN 患者常有失控感、纠结吃与不吃，又常伴情感障碍、物质依赖。
图 4 「我知道自己在悬崖下，纵使你们再怎么拉我，我也舍不得吃」
非典型进食障碍（AED）又称未加标明的进食障碍，它是一类缺乏神经性厌食症或神经性贪食症的一个或多个关键特征的进食障碍。缺乏神经性厌食症的害怕发胖、闭经或显著的体重下降，反复出现暴食发作但没有规律地采用神经性贪食症特征性的不恰当的补偿行为。暴食或不恰当的补偿行为发生频度少于神经性贪食症的诊断规定、反复咀嚼大量食物并吐出而不咽下等。
暴食障碍（BED）是非典型进食障碍中的一个特殊类型，是以反复发作性暴食为主要特征，主要表现为反复发作、不可控制、冲动性暴食，而无规律地采用神经性贪食症特征性的不恰当的补偿行为。暴食障碍患者容易导致肥胖。
流行病学是进食障碍最大的研究障碍，由于病人不坦诚相告等偏倚，进食障碍的发病率和患病率等流行病学数据依据样本和统计方法不同而不同，神经性厌食和神经性贪食尚有严格符合 ICD 或 DSM 中定义的样本数据，而非典型进食障碍和暴食障碍的流行病学资料非常有限。
进食障碍的终生患病率约 5%。AN 的终生患病率有明显性别差异（女性 0.9%，男性 0.3%），而 BN 无明显性别差异；AN 两个发病高峰期在 13-14 岁和 17-18 岁，而 BN 晚于 AN 多在成年早期；BED 患病男女比例约为 3：2。在寻求减重治疗的患者中，暴食障碍的患病率高达 20%～30%！一些研究提示 25 岁以后患病率会明显下降。
我国尚缺乏有关进食障碍的全国范围流行病学调查研究；很多调查采用自评问卷进行估算，数据存在偏倚。有上海市的流行病学调研表明：成人 AN 试点患病率为 0.032%，BN 的时点患病率为 0.017%（上海成人流行病学调查，2008.12～2009.5）；儿童青少年进食障碍患病率 1.4%：小学生 1.3%，初中生 1.1%，高中生 2.3%（上海儿童青少年流行病学研究，2011～2012）。
北京大学第六医院 1988 年 12 月至 2000 年 12 月的 13 年间收治进食障碍患者 51 例，平均收治 3.9 例/年；2001 年后进食障碍住院患者迅速攀升，由每年几十例增加到百例左右，到 2014 年住院患者达 150 例以上。上海市精神卫生中心近 10 年（2004-2013 年）收住院的进食障碍患者为 134 例，前 10 年（1994-2003 年）仅为 49 例，前者为 2.7 倍。
神经性厌食症在精神障碍中死亡率最高：Steinhausen 等（2002）报告成人神经性厌食症的平均死亡率为 5%，Treasure（2005）报告神经性厌食症的死亡率约为 5.9%。
进食障碍的治疗原则是整体干预策略，综合性治疗和个体化方案并重。进食障碍治疗的特点包括治疗方法的多样性、治疗手段的灵活性、治疗目标的明确性，有步骤、有计划、分阶段。
总体治疗目标：
1. 尽可能地去除严重影响躯体健康的异常进食相关行为，恢复躯体健康
2. 治疗躯体并发症（营养不良和营养紊乱，再喂养综合征等）
3. 提供关于健康营养和饮食模式方式的教育
4. 帮助病人重新评估和改变关于进食障碍核心的歪曲认知、态度、动机、冲突及感受，促进患者主动配合和参与治疗
5. 治疗相关的精神问题，包括情绪低落、情绪不稳、冲突控制力下降、强迫观念和行为、焦虑、自伤自杀等行为障碍，以及共病。
6. 通过提供照料者指导和家庭治疗来争取家庭的支持
7. 防止复发和恶化
随后，《中国进食障碍防治指南》编委、北京大学第六医院孔庆梅教授为大家介绍进食障碍临床评估要点。
图 5 进食障碍临床评估要点
进食障碍的临床评估十分重要，首先用以确定诊断和严重程度：躯体和精神问题的共存、多系统功能受损的共存、多种精神障碍共存；进而制定治疗方案：评估急缓、评估轻重、评估行为与动机、评估当前目标与终极目标。
进食障碍要进行全面评估：
1. 进食相关的症状和行为的评估（病史）
2. 躯体状况评估（病史、躯体检查、实验室检查）
3. 精神状况评估（病史、精神检查、心理测评）包括人格、焦虑、抑郁等精神症状
4. 安全性的评估：包括躯体风险和尤其是自杀风险
5. 社会功能的评估（病史、精神检查）
6. 家庭系统的评估（病史、精神检查）
如何进行全面评估：
详细的病史询问
全面的躯体检查（重点）和实验室检查
全面的精神检查
病史采集注意事项：
病史采集应包括所以可能的信息来源
注意信息的全面性和客观性
1）如果患者主动求治，以患者汇报为主；
2）如果患者对自身情况缺乏正确认知，应询问知情人；
3）当患者和知情人叙述不一致时，应注意知情人的心理状况（是否存在夸大描述），必要时请其他知情人补充；
4）注意搜集既往就诊病历及检查结果。
典例引导介绍评估要点：
女，25 岁，刻意节食、过度运动致体重过低伴有闭经 8 年。
病史 | 评估要点 |
17 岁念高二时，学习压力大，同学说自己比较胖开始减肥。 当时体重 120 余斤，身高 164 cm。 | 现病史 1. 发病年龄 2. 病前心理社会因素 |
2008 年每天跳绳约 40 分钟，站着写作业，早餐吃粥、鸡蛋，中晚餐吃得很少，拒绝肉类。 2009 年 6 月，患者开始大量运动，饮食基本同前，体重进一步下降，家人发现患者明显变瘦，但患者对自己的低体重不在意，也不承认自己在减肥。 | 进食相关症状和行为评估 1. 进食变化情况 进食量、种类偏好、进食形式、速度以及不良饮食习惯等 2. 体重变化情况 体重变化情况、最低和最高体重、持续时间、期望体重或体型 3. 抵消行为
|
半年左右体重将至 100 多斤时闭经，服用黄体酮来过 1 次，后闭经至今。 20 岁上大学期间感头晕、乏力、脚肿，当时体重 72 斤，HGB50 g/l，在综合医院予输营养液、输血治疗，出院后治疗对饮食更为挑剔，每天只吃 1/4 馒头，只吃水煮菜，不吃油炒的，不吃肉，每顿饭后走路半小时。 24 岁大学毕业后，情绪变得消沉，进食量仍少，及每顿饭前、饭后都要走半小时，体重更低，达 51 斤，B 超提示有腹水。 曾做过心理治疗，也曾服用过舍曲林 25 mg，服用 1 个月自行停药。 | 躯体状况： 有无水肿、心动过缓、甲低、消化道症状（腹胀腹痛、便秘）等；有无闭经或月经不规律，从何时开始。 精神状况： 对体重体型及自我的超价观念、抑郁、焦虑、强迫、冲动、人格变化等；是否涉及法律问题，如撒谎、偷窃等 治疗经历： 是否曾被误诊为躯体疾病而治疗；是否因躯体状况过差，到综合医院住院甚至急诊抢救；是否接受过心理治疗、精神科药物治疗。 |
上大学期间母亲辞职全日陪伴在患者身边。 1 年来患者出现与母亲攀比饭量、运动量情况，如只吃母亲饭量一半，饭后需要母亲陪自己才静坐，只要母亲不在家，就会每小时打一个电话催促母亲回家，非常依赖母亲。 大二时曾休学 1 年，后因学分不足又延迟 1 年。 毕业后患者因乏力、头晕，待业至今。 | 社会功能评估 家庭支持系统评估 |
家族史：姑姑过瘦、爱美，在意体型，并未明确诊断神经性厌食。 | 发病相关因素：1. 遗传因素 |
个人史： 独女，生长发育如同龄儿。自幼随母亲一起生活，父亲常年在外工作，每年相聚时间只有两个月。母亲为车工，对患者管教较为严厉，父亲为电工，有责任心，要面子。 病前性格：内向、不太敢表现自己，人缘好，大二时逐渐变得孤僻。 | 发病相关因素：2. 家庭因素 发病相关因素：3. 人格特点 |
既往史：青霉素过敏史 | 有一部分患者在既往有过癫痫、胃肠功能欠佳或者胃炎等疾病。注意患者是否有酒精或药物滥用问题。 |
躯体评估： 体型消瘦，BMI12.1 血常规 HGB104 g/L 血生化 ALT122.6μ/L，GGT47.7μ/L,GLU 3.7 mmol/L；Crea37.2μmol/L；p:1.71 mmol/L 心电图：房性心律 | 体格检查和辅助检查 |
进食障碍发病相关因素：
1. 遗传因素
进食障碍家族中抑郁症、焦虑障碍、物质滥用障碍及依赖、进食障碍、肥胖的发生率要高于一般人群。
2. 家庭因素
厌食症：
刻板、严谨、父母过分控制或保护、批评性评论、充满敌意；
家庭成员过于相互依赖，边界模糊，忽略或拒绝冲突或消极情感；
家人重病或死亡，家庭解体；
注重外表。
贪食症：
家庭关系不和睦，过度保护，成员酗酒；
父母过度关注自己的需求，孩子察言观色，改变自己屈从大人。
3. 人格特点
（1）最突出人格特质：
低自尊
完美主义
（2）厌食症：
强迫，焦虑
（3）贪食症：
冲动控制困难，焦虑
神经性厌食的辅助检查：
（1）必做的辅助检查：
血常规 全细胞贫血
血尿素氮高、总蛋白、白蛋白偏低、血胆固醇高
血电解质水平降低
T3、T4 水平下降
心电图心动过缓
（2）可选的辅助检查：
闭经者查 LH、FSH、雌激素
水肿者可查肌酐清除率、腹部 B 超、盆部 B 超、心脏超声
其他：毒理学检查、MRI、粪隐血、骨质疏松检测
神经性贪食的躯体表现：
1. 胃肠道症状
急性胃扩张
反流性食管炎
食管贲门黏膜撕裂综合征
胰腺炎
便秘、腹泻
2. 电解质紊乱
心悸、头晕
心律失常
3. 其他
龋齿、咽痛、腮腺肿大、手背瘢痕（Russell 征）
与 AN 相似的临床表现
神经性贪食的辅助检查：
（1）必做的辅助检查：
血常规 血生化
甲状腺功能
心电图
血电解质水平紊乱，最多见，如：低钾、低镁、低磷
（2）可选的辅助检查：
参考 AN
进食障碍患者的自制力评定：
对疾病性质和危害的认知以及对治疗的态度。
可以分为以下四个层次：
1. 承认躯体健康问题，如贫血、闭经、白细胞减少等而否认存在精神心理问题；
2. 承认有进食障碍但不需要治疗或认为可以自己调节；
3. 自知力更好的患者主动要求治疗，但也可以分为只接受一个低于正常体重上限/只要求治疗暴食行为，但不认为节食是问题，仍希望保持低体重甚至减肥；
4. 愿意接受体重增加，以及饮食行为管理。
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