CSP2016：中国进食障碍防治指南解读

中华医学会第十四届全国精神年会上，《中国进食障碍防治指南》主编、北京大学第六医院李雪霓教授首先为大家分享青少年进食障碍的家庭治疗。现整理如下，供大家参考学习。

针对青少年进食障碍的心理干预

厌食症

1. 家庭治疗＞个体治疗

2. 聚焦 ED 行为和体重增加的家庭治疗＞泛泛的家庭治疗

贪食症和其他进食障碍

1. 提倡加入家庭治疗

2. 各种聚焦于暴食清除行为的治疗方式：CBT/IPT/GSH

对于青少年起病（<18 岁）的心理治疗，分别使用家庭治疗和个体治疗进行比较，病程小于 3 年的患者经过 5 年随访，家庭治疗结局良好的有 90%，个体治疗只有 36%。病程大于 3 年的患者未见明显差异。

青少年进食障碍的家庭治疗包括结构式家庭治疗、系统式家庭治疗、策略式家庭治疗、基于家庭的治疗（Family-based Treatment，FBT），不同的家庭治疗对进食障碍的起因和维持因素理解不同，治疗靶点也不同。本次主要分析基于家庭的治疗。

基于家庭的治疗-Maudsley 法（family-based treatment，FBI）强调「不可知论」——家庭动力并非直接病因，强调行为的康复，而并非领悟和理解，为父母赋权、以支持孩子在家里治疗。

FBT 的传统三阶段

第一阶段——父母掌控：饮食、体重恢复、ED 行为控制

去除父母的内疚和耻感，强调危险，强化父母合作，给父母赋权，由父母掌控饮食，以体重恢复为主要目标，鼓励全力以赴。需要 10 次左右。

第二阶段——归还责任：在父母掌控的同时，看到孩子恢复掌控力的迹象

逐渐放权，重新让孩子逐渐对自己的进食行为负责，治疗重点转向处理与进食障碍相关的家庭和心理问题。直到孩子可以掌控正常进食，转向第三阶段。

第三阶段——从 ED 到普遍问题

患者体重恢复、进食良好，有自控能力，此时治疗的焦点从进食障碍转向其他问题，让患者对自己的生活及其他问题有普遍的掌控能力。

FBT 的三个中心任务

1. 获得并维持家庭的合作

（1）强调疾病的严重性、危险性和治疗的需要

（2）反对对家庭的指责和成员间的相互指责

2. 评估家庭的组织方式和动力

（1）理解家庭内部的联盟、使用的控制方式

（2）理解围绕着疾病的家庭运作

3. 通过干预帮助家庭做出改变

图 1 为李雪霓教授分享多家庭心理教育的资料照片

进食障碍对家庭生活的影响是巨大的，很多时候，成为了家庭生活的中心组织原则；家庭之前的运行模式可能因疾病而变得更深刻，甚至成为问题。形容家长行为的模型也有许多，水母式：看到孩子的行为感到难过，鸵鸟式：直接回避，袋鼠式：保护，斗牛式：暴力解决等。

但 FBT 旨在强调疾病的严重性，甚至升级扩大可能存在的危险性，让被治疗者认识到治疗的重要性。并且 FBT 不会直接认定家庭行为存在问题，FBT 重要的思想是要认可父母，而非把问题矛头指向父母，以支持父母在治疗工作中发挥长处。

FBT 的发展和调适

外化疾病，争取整个家庭的投入，鼓励父母和孩子一起（均要）想办法解决共同面对的问题。

治疗师可以与家庭一起进餐，不过在治疗师进餐不作为必选项。

加入一次有经验的家长跟新进家长的顾问访谈：研究发现接受顾问访谈体重增加得更快，可能与顾问团积极正向情绪和有利的经验反思有关。

FBT 发展探索

1. 长程治疗：短程治疗

整体无明显差异，但长程治疗对病情较重、单亲或离异家庭效果较好。（长程：约 20 次，1 年内完成，初期 1 次/周，逐渐增加放低频率；短程：约 10 次，6 个月内完成）

2. 全家在场：父母和孩子分开

全家在场更能提高孩子的自尊感，但也会增加家庭内批评性互动。父母与孩子分开做治疗 ED 症状减少更快，高情感表达，尤其是母亲批判态度强的家庭效果更好。提示：个体治疗后期加入全家访谈可能增效。

3. 多家庭治疗

家庭之间分享经验，相互学习和支持，降低病耻感。

4. 家庭教育团体

家庭教育团体即照料者团体，改变态度和行为，改善沟通。

5. 有经验的照料者教练

可加快治疗进程。

小结

1. 家庭治疗对青少年起病、病程较短的患者是最为有效的治疗手段；

2. 治疗的有小部分是纳入照料者参与再喂养、监控和支持孩子的康复；

3. 最关键策略：促进照料者的参与动机——帮助孩子、重塑家庭生活；

4. 治疗把进食障碍作为首重之事，只有在进食问题得到控制的情况下才涉足其他；

5. 有时，有治疗经验的父母是重要的治疗资源；

6. 要注重个体化，要从系统的视角全面看到患者的个体和家庭特点：起病年龄和病程、病情严重程度、家庭情感表达等。

最后，南京医科大学附属脑科医院乔慧芬教授为大家介绍进食障碍的认知行为治疗（CBT）。CBT 用于进食障碍有着充分的循证依据，1981 年就有「贪食症的认知行为治疗」手册发布，目前贪食症 CBT 的研究最为充分，厌食症、暴食症的研究逐年增加。在美、英、加、澳的 ED 治疗指南中，CBT 均占重要地位。

此外，与上文李雪霓教授介绍的 FBT 相比，CBT 更适合于 18 岁以上的个体治疗，与家庭参与治疗不同，CBT 更强调治疗师和患者同盟，一起站在战壕里，共同战胜疾病。

乔慧芬教授首先分享了一个经典案例，从患者成长经历和重要生活经历讲起，列举治疗目标清单，确定治疗基本思路，最终矫正患者认知。

CBT 的基本思路

1. 心理教育：了解进食障碍，了解 CBT。

2. 充分评估：收集信息、诊断、共病、危机、躯体状态。

3. 激发动机（非常重要）：心理教育＋危害分析＋积极期待（例如给予名人 ED 事例、让患者认识到消极结果，再探讨积极期待）。

4. 治疗关系：理解、尊重、接纳——同盟（患者与治疗师并肩作战）。

5. 个案概念化 case conceptualize（非常重要）：用另外一套理论体系解释病人信息、症状——概念化。形成假设，承上启下。治疗师创立理论体系记在心中，治疗过程中慢慢核实、更新，治疗结束再与患者分享。

6. 行为治疗：自我检测、规律饮食、增加体重、暴露治疗、行为功能分析。不是家庭治疗，但也关注家庭，更重要的是关注个体，改善患者自身动机，通过内驱力改善疾病状态。可以通过记饮食日记，争取患者的主观能动性。厌食症以增加体重为主要目标，贪食症则可以使用暴露治疗——从看着食物但不能吃、到慢慢吃、一小口一小口吃——限制对饮食的冲动。

7. 认知治疗：识别并矫正自动思维、中间信念、核心信念

8. 调整情绪：抑郁、焦虑，关注共病

9. 其他问题：人际、家庭、社会等

认知概念模式

核心信念：「我不如别人、我不行」、「我不够好」、「我不够好看」

中间信念：「我一定要做到最好，成为优秀的人，与优秀的人在一起，否则容易被人看不起」、「我必须要什么都优秀」、「我应该保持体形」

补偿策略：过分努力；特别在意体形、体重；挑选朋友苛刻。

情境 1：照镜子时→AT：我又胖了，不好看，别人会看不起我→情绪：低落、焦虑→行为：节食、关注体形、体重

情境 2：母亲提要求→AT：她总是对我不满、我做不到、偏不想做→情绪：低落、愤怒→行为：贪食、争吵、自伤

图 2 为认知概念模式举例

我们需要认识到 AN 等表面是控制外表，实质上是内在的负性核心信念产生中间信念（认知的扭曲），中间信念产生补偿策略（行为）。

小结

1. 对于进食障碍而言，CBT 是有充分循证依据的心理治疗方法；

2. 进食障碍患者早期治疗依从性不高，激发动机、建立良好的治疗关系尤为重要；

3. 除了针对进食行为的异常，患者常常同时存在多个问题，需要逐一处理；

4. 要透过现象，看本质。

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编辑： songjun    来源：丁香园