美国心脏康复/二级预防的康复中心模式在中国的实践

当 2012 年德达医疗上海德西门诊部计划在上海地区率先开展心脏康复项目时，不管是行内还是行外存在两种截然不同的声音。一部分人认同心脏康复项目是心血管疾病综合治疗中不可或缺的组成部分（在冠心病及慢性心衰的临床治疗中，美国心脏委员会 (AHA) 和美国心脏医学院 (ACC) 极力推荐 (Class I ) 心脏康复，认为其是有效有益的）。另一部分人认为在国内传统治疗方案要求心脏病人要静养，活动增加心肌耗氧对康复是不利的，特别是急性心肌梗塞后。那时我们面临的是，不但要进行对心脏病患者或有心脏病风险的人群的健康教育，而且要先进行医生讲解。 　

两位非常资深的运动生理学家、美国运动医学会认证的运动指导师 Sandra Redderoth 和 Glenn Schweighardt 受聘来到上海，他们在心脏康复及心脏病二级预防、综合治疗、康复管理领域均有超过 25-30 年的丰富经验。他们带来了个人实战经验，更带来了美国心脏康复中心模式，在我们本地心脏康复团队的有利配合下，从场地设计、器械配置、团队建设、病员选择、渠道建立、医生教育等各方面进行建设、配置和改进，逐步开始了心脏康复项目。结合美国心脏康复中心的模式，我们在以下几方面设立布局了德达医疗的心脏康复模式，分享给大家： 　

1、团队建设　
心脏康复是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分，它覆盖面广，心脏康复团队是一由多学科参与的医疗团队，包括心内科医师、运动医学师、康复科医师、心脏康复专职护士、营养师、心理咨询师，为病员提供多种协同的、专业的、有监控的治疗，和有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和健康教育等。 　

2、个体化的心脏康复计划
在治疗开始时首先对患者进行疾病进展的风险分层，评价患者改善每一项风险因素的意愿，根据患者自身需要和意愿制定个体化的治疗目标，患者会积极主动的持续随访直到治疗目标达到。 　

完整的心脏康复内容包括　
1）医疗评估和全程随访： 　
由心脏科医生进行临床医疗信息收集和评估，全面了解病人的疾病情况、临床风险、了解病人的需求和功能储备，和运动治疗团队一起制定病人个体化目标指导性方案，并全程跟踪随访、及时根据病人病情变化调整医嘱，指导药物治疗和运动方案。 　

综合评估内容包括
既往病史、生活习惯、饮食结构、工作压力、心理状态
冠心病风险因素 　
疾病诊断、并发症、合并症 　
目前情况：生命体征、心功能评估、心律失常评估 　
目前用药：并在康复过程中按需调整药物

危险分层　
康复前检查内容： 　
一般情况：血压、心率、氧饱和度、心肺听诊、体重、BMI（体重指数）、腹围
实验室检查：血糖、糖化血红蛋白、血脂全套、血常规、肝肾功能　
心功能室检查：心电图、胸片（按需）、心脏超声、24 小时动态心电图、运动平板试验 　

2）运动治疗： 　
运动处方是个体化治疗方案（ITP）的组成部分，制定运动所需要的类型、强度、持续时间、频率、有氧运动级数。运动处方是基于对病人运动能力的评估，并结合病人期望目标而进行个体化制定。在康复开始前，由物理治疗师准备运动处方，康复开始后每 30 天需要根据病人情况做更新。运动处方由项目总监进行审核、修改和批准。 　

目前通用的运动处方组成部分包括频次、持续时间、强度以及运动类型： 　
①　至少每周三次，加上家庭运动每周总共 5-6 次； 　
②　每天运动至少持续 30 分钟，其中 20 分钟运动心率在靶心率范围内。如果包含热身、放松、力量训练及柔韧性训练，每次时间为 45 分钟； 　
③　运动强度从 50-60％ 逐渐增加至 85％ 的「体能」； 　
④　运动类型由有氧运动（比如走路、自行车、游泳、节律操）及无氧运动（比如力量及柔韧性训练）。 　

最新的个体化运动处方认为： 　
相比中等强度连续训练（MICE），高强度间隔训练（HITT）可作为很好的选择，临床操作仍待进一步研究验证。高强度间隔训练是由一个持续 4 分钟心率为最大心率的 85％-95％ 的爆发性运动和之后 3 分钟心率为最大心率的 50％-70％ 的恢复运动组成，通常需要重复 4 次。动能力（最大耗氧量水平）可以很好的预测心脏病患者的生存率。   　

运动治疗具体内容包含： 　
康复前评定：危险分层、心血管风险因素评定、心肺系统评定、神经骨骼肌评定、日常生活能力评定、人体测量学评定、运动测试（6 分钟步行试验、功率车试验）等。
　
诊所内运动处方设定： 　
需心电监护，或不需要心电监护（已经过一阶段心脏康复、病情平稳，包括心功能和心电活动稳定的病人，可在无心电监护的条件下训练）。训练期间，记录心律、心率、血压、氧饱和度、疲劳程度、代谢当量、运动时间。
 　
设定运动方式：热身期、有氧耐力训练（跑步机、自行车、椭圆机、上肢运动器、行走器）；阻力训练（弹力带、哑铃）、平衡训练（巴氏球、康复体操）。 　

设定代谢当量峰值、运动强度、靶心率、代谢当量水平、疲劳程度、运动持续时间、运动频次、目标。 　
家庭康复计划设定： 　

设定运动方式：热身期（牵伸练习、慢速步行）、有氧耐力训练（小跳、下蹲、慢跑）、阻力训练（推墙、改良仰卧起坐、举重物）、低中强度家务、户外活动、娱乐活动等。 　

设定运动持续时间、运动频次、疲劳程度、目标。
　
3），风险因素治疗： 　
1，营养计划：指导对血脂、血糖、血压、体重的管理 　
2，心内科医师参与的药物治疗方案调整，控制风险因素 　
2，戒烟课程 　

4），健康咨询和教育： 　
普及相关知识包括：疾病知识、相关风险因素、药物常识、症状学、运动极限、应急能力、恢复期压力管理等，学会管理自己的健康状态。 　

5）心理健康评估和治疗： 　
评估内容：抑郁、焦虑、应对能力、社会家庭支持系统、生活质量。 　
治疗：心理咨询、集体治疗、冥想 　

3、我们的心脏康复项目是为各个阶段的心血管治疗提供干预措施，包括 　
一级预防期：持续终身，直至诊断冠心病或其他心脏问题。 　
住院期：通常 1-2 周取决于疾病诊断及治疗 　
出院早期过渡期或修复愈合期：通常 2-8 周，取决于疾病诊断及治疗 　
门诊康复期：通常 12-36 次治疗 　
二级预防期：终身 　

4，有效运行的中心流程
中心固定医护人员 4 位（2 位康复师、2 位护士），在配备 4 台跑步机、2 台自行车、和其他运动机 4 台（包括椭圆机、上肢运动器、行走器等）的情况下，每个时间段（1.5 个小时内）可以安排 8 位病员同时进行运动治疗。工作时间每日预留 1 小时进行新病例讨论和当日病例汇总讨论。 　

开展至今，因严格施行个体化方案，全程心内科医生监督下，风险预知和控制，做到零意外和零不良事件。 　

心脏康复为那些有心脏疾病，或心脏疾病高风险的患者，提供健康教育、咨询服务，提高身体素质、减少心脏症状、促进健康、减少未来心脏问题的风险，包括心肌梗塞或再次心肌梗塞。使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。但是也需要重点说明的是，单纯心脏康复不能取代合理的药物和介入治疗，它是配合心脏疾病整体治疗的一个重要方面。 　
     　
就是在美国，有指征而能做心脏康复病人占总需要人群的 35％，一部分病人因医保问题或就医不方便而没有获得行心脏康复的机会。在中国，是否所有符合康复干预的患者都能获得规范个体化康复治疗，并在社区层面开展心脏康复，将是一任重而道远的任务。

作者：上海市德达医院 乐锦艺

编辑： tong206    来源：丁香园论坛