倒置 T 波：心电图鉴别方法大盘点

T 波倒置在临床心电图中十分常见，而且我们时常能遇到形态夸张的巨大倒置 T 波，这些倒置 T 波到底有什么临床意义，我们如何去鉴别？

带着疑问，今天我们一起揭开倒置 T 波之谜。临床上通常把倒置的 T 波振幅>1.0 mV，部分可达 2.0 mV 以上，这样的 T 波称为巨大倒置 T 波（Giant T wave inversion）。

1. Niagara 瀑布样 T 波

2001 年哈佛医学院 Hurst·JW 教授将脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置 T 波形象地命名为 Niagara 瀑布样 T 波，亦可由交感神经过度兴奋引起，又称交感神经介导的巨大倒置 T 波。

Niagara 瀑布样 T 波常见于左胸导联，即 V3～V6 导联，亦见于肢体导联，但 V1、aVR 导联可存在宽而直立的 T 波；巨大倒置 T 波宽深倒置、不对称，常有切迹。T 波演变迅速，可持续数日后自行消失；巨大倒置 T 波常伴随 QT 间期延长、U 波显著（＞0.15mV）及快速室性心律失常；不伴 ST 段偏移及病理性 Q 波。

2. 心尖肥厚型心肌病

1976 年日本学者 Yamaguchi 等提出心尖肥厚型心肌病，该病以心尖部心肌不对称性肥厚为特征，常不伴有左心室流出道动力性梗阻和压力阶差，临床症状不典型。目前认为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因如心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白 T 基因突变是主要的致病因素。

心电图特点：T 波倒置常见于左胸导联，以 V2～V5 导联明显，V4 导联最显著。T 波深尖、基底窄，双支略不对称。T 波倒置常伴相应导联 R 波增高及 ST 段压低。T 波倒置一般短期内固定不变。R 波越高的导联 T 波倒置越深、ST 段压低越明显。因为局限于心尖部的肥厚心肌产生巨大向量投影在 V3～V5 导联上，V4 导联主要反映心尖部心肌肥厚程度及心肌除极和复极的变化，因此 R 波振幅、ST 段压低及 T 波倒置程度表现为 V4 ≥ V5 ≥ V3。

3. 心肌缺血冠状 T 波

急性心肌梗死的演变过程中可出现巨大倒置 T 波，以后 T 波可以逐渐变浅或转为低平、直立。巨大倒置 T 波形态窄、顶端变锐、内角变小，双支对称「冠状 T」。在急性心肌梗死患者中血管再通后出现巨大倒置 T 波是梗死相关血管再通的标志，随着 T 波倒置的幅度增加，存活心肌与之呈正相关，心功能恢复优于无巨大倒置 T 波患者。Hirtotaka 等认为急性心肌梗死后 100 h 内出现巨大倒置 T 波，幅度深达 1.4mV 以上，消失的 R 波再出现的概率较大，心功能恢复较好。

4. Brugada 综合征

1992 年 Brugada P 和 Brugada J 两兄弟首先提出而引起临床注意，在特发性室速或猝死中，部分患者心电图可表现为右束支传导阻滞和 V1－V3 导联 ST 段抬高伴 T 波倒置。

2002 年 8 月欧洲心脏病协会将 Brugada 综合征的心电图分为三型：

I 型：以突出的" 穹隆型"ST  段抬高为特征，表现为 J  波或抬高的 ST  段顶点 ≥ 2 mm，伴随 T  波倒置，ST 段与 T 波之间很少或无等电位线分离；

Ⅱ型：J  波幅度（≥ 2 mm)  引起 ST  段下斜型抬高（在基线上方并 ≥ 1 mm)，紧随正向或双向 T 波，形成" 马鞍型"ST  段图型；

Ⅲ型：右胸前导联 ST 段抬高<1 mm，可以表现为「马鞍型」或「穹隆型」，或两者兼有。

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编辑： 青柳    来源：丁香园