中华医学会第十八次全国心血管大会暨第七届长安国际心血管病会议

倒置 T 波:心电图鉴别方法大盘点

作者:哈尔滨市第一医院心内科周大亮    2016-05-17
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T 波倒置在临床心电图中十分常见,而且我们时常能遇到形态夸张的巨大倒置 T 波,这些倒置 T 波到底有什么临床意义,我们如何去鉴别?

带着疑问,今天我们一起揭开倒置 T 波之谜。临床上通常把倒置的 T 波振幅>1.0 mV,部分可达 2.0 mV 以上,这样的 T 波称为巨大倒置 T 波(Giant T wave inversion)。

1. Niagara 瀑布样 T 波

2001 年哈佛医学院 Hurst·JW 教授将脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置 T 波形象地命名为 Niagara 瀑布样 T 波,亦可由交感神经过度兴奋引起,又称交感神经介导的巨大倒置 T 波。

Niagara 瀑布样 T 波常见于左胸导联,即 V3~V6 导联,亦见于肢体导联,但 V1、aVR 导联可存在宽而直立的 T 波;巨大倒置 T 波宽深倒置、不对称,常有切迹。T 波演变迅速,可持续数日后自行消失;巨大倒置 T 波常伴随 QT 间期延长、U 波显著(>0.15mV)及快速室性心律失常;不伴 ST 段偏移及病理性 Q 波。

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2. 心尖肥厚型心肌病

1976 年日本学者 Yamaguchi 等提出心尖肥厚型心肌病,该病以心尖部心肌不对称性肥厚为特征,常不伴有左心室流出道动力性梗阻和压力阶差,临床症状不典型。目前认为是常染色体显性遗传疾病,肌节收缩蛋白基因如心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白 T 基因突变是主要的致病因素。

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心电图特点:T 波倒置常见于左胸导联,以 V2~V5 导联明显,V4 导联最显著。T 波深尖、基底窄,双支略不对称。T 波倒置常伴相应导联 R 波增高及 ST 段压低。T 波倒置一般短期内固定不变。R 波越高的导联 T 波倒置越深、ST 段压低越明显。因为局限于心尖部的肥厚心肌产生巨大向量投影在 V3~V5 导联上,V4 导联主要反映心尖部心肌肥厚程度及心肌除极和复极的变化,因此 R 波振幅、ST 段压低及 T 波倒置程度表现为 V4 ≥ V5 ≥ V3。

3. 心肌缺血冠状 T 波

急性心肌梗死的演变过程中可出现巨大倒置 T 波,以后 T 波可以逐渐变浅或转为低平、直立。巨大倒置 T 波形态窄、顶端变锐、内角变小,双支对称「冠状 T」。在急性心肌梗死患者中血管再通后出现巨大倒置 T 波是梗死相关血管再通的标志,随着 T 波倒置的幅度增加,存活心肌与之呈正相关,心功能恢复优于无巨大倒置 T 波患者。Hirtotaka 等认为急性心肌梗死后 100 h 内出现巨大倒置 T 波,幅度深达 1.4mV 以上,消失的 R 波再出现的概率较大,心功能恢复较好。

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4. Brugada 综合征

1992 年 Brugada P 和 Brugada J 两兄弟首先提出而引起临床注意,在特发性室速或猝死中,部分患者心电图可表现为右束支传导阻滞和 V1-V3 导联 ST 段抬高伴 T 波倒置。

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2002 年 8 月欧洲心脏病协会将 Brugada 综合征的心电图分为三型:

I 型:以突出的" 穹隆型"ST  段抬高为特征,表现为 J  波或抬高的 ST  段顶点 ≥ 2 mm,伴随 T  波倒置,ST 段与 T 波之间很少或无等电位线分离;

Ⅱ型:J  波幅度(≥ 2 mm)  引起 ST  段下斜型抬高(在基线上方并 ≥ 1 mm),紧随正向或双向 T 波,形成" 马鞍型"ST  段图型;

Ⅲ型:右胸前导联 ST 段抬高<1 mm,可以表现为「马鞍型」或「穹隆型」,或两者兼有。

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编辑: 青柳    来源:丁香园

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