CSC2016：低剂量药物负荷心肌声学造影评价慢性闭塞病变介入治疗效果

9 月 8 日，在西安举办的中华医学会第十八次全国心血管大会暨 2016 长安国际心血管病论坛上，来自解放军总医院的刘博罕博士就《低剂量药物负荷心肌声学造影评价慢性闭塞病变介入治疗效果》进行了汇报。

图为刘博罕博士大会汇报

刘博士指出，在既往无 CABG 手术或近期心梗发生的患者中行冠脉造影，约 25% 的患者发现有慢性完全性闭塞病变（CTO）。由于开通 CTO 病变时，围手术期并发症多发，并且介入操作难度大，在一项纳入 7288 例患者的 meta 分析中，PCI 开通成功率仅为 69%，CTO 病变被介入医生称为需要攻克的最后堡垒。

在 2014 年 ESC 发布的心肌血运重建指南中明确指出在具有缺血症状的患者或闭塞冠脉灌注区域内有存活或缺血心肌的客观证据时考虑经皮再血管化治疗 CTO 病变。存活或缺血心肌微循环的改善与患者的临床症状和长期临床结局的改善息息相关，因此在心肌组织水平上观察心肌的血流恢复情况对于评价 CTO 开通的临床预后具有重要意义，而心肌血供的改善与左室整体收缩功能的恢复关系密切。

心肌声学造影通过经外周静脉注射类似红细胞视踪剂的左心超声造影剂，可以观察患者的心肌组织灌注水平和速度，并且与其他心肌灌注技术，如核素、SPECT 相比，具有无辐射、操作简单、可床旁实施、费用较低等明显优势；负荷超声心动图在检测存活或缺血心肌、了解冠脉储备能力、寻找罪犯血管方面的应用也以在临床上得到长期检验。

此项研究在国内研究领域首次将心肌声学造影和负荷超声心动图联合对 CTO 患者进行评价，以明确 PCI 开通 CTO 病变对患者心脏整体结构和节段功能的变化和 CTO 病变血管的开通对于患者短期预后的影响。主要入选标准为经冠脉 CT 或冠脉造影确诊的伴有单支血管 CTO 病变的患者，排除多支血管病变患者和急性心肌梗死所致冠脉完全闭塞。

在最初入选的 49 例患者中，2 例因失访，1 例因拒绝 PCI 治疗在研究中剔除，其余患者在 PCI 术前 24 小时内和术后 6 个月完成实时三维低剂量多巴酚丁胺负荷心肌声学造影检查，并且根据 CTO 开通与否分为开通组和未通组。主要观察终点包括反映节段性心肌灌注水平的心肌灌注评分 CSI 和反映节段性室壁运动能力的室壁运动积分指数 WMSI 以及反映心脏整体结构的左室舒张末容积、收缩末容积和射血分数。次要终点是随访期间 MACE 发生情况。

研究结果中，静息状态时 CSI 和 WMSI 均与左室射血分数呈负相关，表明随着反映节段性心肌灌注和室壁运动功能的 CSI 和 WMSI 积分的增加，反映左室整体收缩功能的 EF 值会降低，表明左室整体收缩功能与节段性心肌灌注和室壁运动具有一定相关性。

术后开通组的舒张末容积、静息状态下的 CSI 和 WMSI 较未通组无统计学差异，表明 CTO 病变血管开通与否对患者的左室舒张末容积、静息状态下的心肌灌注和室壁运动均无明显影响；但是术后开通组的收缩末容积、EF、负荷状态下的 CSI 和 WMSI 较未通组均有明显差异，表明 CTO 病变血管的开通对于患者左室收缩末容积以及心脏整体收缩功能、负荷状态下的心肌灌注和室壁运动均有改善作用。

术后开通组的 EF、ESV 较术前有明显改善，而未通组无明显改善，并且开通组较未通组在心脏整体结构和功能方面均有明显改善。而开通组和未通组在术后静息状态下 CSI 和 WMSI 与术前相比均无明显差异，开通组与未通组相比术前和术后的静息状态下 CSI 和 WMSI 也无明显差异，表明 CTO 开通对于静息状态下心肌灌注和室壁运动无明显改善作用。

但是负荷时开通组术后 CSI 和 WMSI 较术前有明显改善，而未通组未见明显差异，并且开通组较未通组在术后的 CSI 和 WMSI 均有明显改善，表明 CTO 的开通对于负荷状态下的心肌灌注和室壁运动有明显改善作用。术后 6 个月的 MACE 发生情况在开通组只有 5 例再发心绞痛患者，而未通组除 9 例再发心绞痛患者外，尚有 5 例非致死性心肌梗死发生。

研究得出以下结论：1. 低剂量多巴酚丁胺负荷心肌声学造影对于心肌缺血具有较好的检出作用；2. 慢性完全闭塞病变血管的再血管化治疗对于患者的左室容积和整体收缩功能以及负荷状态下的节段性心肌灌注和室壁运动均有改善作用；3. 慢性完全闭塞病变血管的再血管化治疗对于患者的短期预后带来获益。

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编辑： gaoruiqiu    来源：丁香园