CSC2016：稳定性冠心病的规范化诊断与治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病包括慢性稳定性冠心病和急性冠脉综合征，稳定性冠心病（SCAD）表现为一系列的心肌的血/氧供应/需求不匹配的现象，通常可由情绪波动或其他应激诱发并反复出现，不过也有自发出现。其中，冠状动脉痉挛引发的静息性心绞痛也被纳入 SCAD。

在中华医学会第十八次全国心血管大会暨第七届长安国际心血管病会议上，西安交通大学第一附属医院的牟建军教授就《稳定性冠心病规范化诊断治疗》做了介绍。

图 1 牟建军教授正在报告

SCAD 的新定义

传统的 SCAD 定义为左主干狭窄 ≥ 50%，或 1 支/多支冠状动脉狭窄 ≥ 70% 导致的由运动或应激引起的胸痛症状，新的 SCAD 不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的运动或应激引起的胸痛症状。

SCAD 的检查

1. 症状诊断

典型胸痛符合以下三个标准：1）具备典型性质和持续时间的胸部不适。2）体力和情绪负荷诱发。3）休息和/或硝酸酯药物可缓解。不典型胸痛符合上述两项指标。而非心源性疼痛符合一项或不符合上述标准。

疼痛的部位：心绞痛主要位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管、膈疝、纵隔肿瘤等疼痛主要位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞为患侧的剧烈疼痛。

影响胸痛的因素：心绞痛常在用力或精神紧张时诱发，休息或含用硝酸甘油片后迅速缓解。神经官能症所致疼痛常因运动反而缓解。胸膜炎、自发性气胸、心包炎胸痛常因呼吸而加重。胸壁疾病所致疼痛常于局部压迫时加重，食管疾病常于吞咽时发作或加重。

胸痛的伴随症状：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征。胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎—坐位及前倾位缓解；食管裂孔疝—立位时缓解。胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达到高峰往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。胸痛伴血流动力学异常提示致命性胸痛，如心包填塞、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层等。

2. 体格检查

体格检查的目的为排除非心源性胸痛和非缺血型心脏病：心包炎、肥厚性心脏病、瓣膜疾病等。

基本检查-血清指标：血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肌酸激酶、肌钙蛋白等，并通过化验甲功、BNP/pro-BNP 排除非心源性疾病及非缺血性心脏疾病。

基本检查-心电学：主要通过发作或出现症状时 ECG 和症状消失时 ECG 相对比来诊断。动态心电图主要应用在疑似存在心律失常或血管痉挛时应用。

基本检查-超声：所有患者均应进行心脏超声检查。主要目的：排除新心绞痛的其他原因；检出冠心病的决断性室壁运动障碍；检测 EF 值以便心血管危险分层；评价左室肥厚；评价心脏舒张功能。颈动脉超声用来评价 IMT 和斑块。

基本检查-胸片：行胸片检查以明确心衰情况以及排除肺部疾病。

诊断性无创检查：包括运动负荷 ECG、运动负荷超声心动图、冠状动脉 CTA 等检查。目前 PROMISE 研究显示在疑似 CAD 的患者中初始 CTA 检查和超声等功能检测对预后并无差异。

冠脉造影检查。

冠心病心绞痛诊断流程

1. 仅靠病史诊断，辅以体格检查和静息心电图适用于症状轻、典型并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。

2. 心电图运动实验、负荷超声、心肌核素成像以及运动核素血管成像等对存在严重功能障碍的病人，进一步做 CAG 确定冠脉介入治疗的适应症，以及何种介入治疗。

3. 冠状动脉造影适合不典型和症状较严重的病人，包括不稳定性心绞痛、早期梗死后心绞痛和冠状动脉介入治疗后早期症状复发者。

危险度分层

1. 临床危险评估：包括临床症状体征、既往病史、危险因素和实验室检查等。

2. 心脏收缩功能评估：左心室射血分数是慢性稳定性冠心病人长期存活的强预测因素：LVEF 低于 35% 年死亡率大于 3%。

3. 运动负荷心电图：评分高者年死亡率升高。

4. 冠状动脉病变程度评估：通过狭窄部位、范围和严重程度进行评估。正常者 12 年存活率为 91%，而三支病变患者 12 年存活率仅为 50%。

治疗

治疗包括生活方式干预、控制危险因素、药物、血运重建及患者教育，其目的为缓解症状和改善预后。

1. 生活方式改变包括戒烟、改善饮食习惯、运动（中等强度锻炼 3 次/周，30 min/分）、体力活动前预防性应用硝酸甘油、体重控制、血压控制（＜130/80 mmHg）、血糖控制、血脂控制（LDL-C＜1.8 mmol/L 或降低 50% 基础值）。CCEP 建议我国多数患者选取中等强度他汀治疗，即可显著降低死亡和心血管事件。

2. 药物治疗：改善症状（硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂及其他）；预防心梗及死亡事件（抗血小板药物、β受体阻断剂、他汀、ACEI 或 ARB 及血压血糖控制）。

3. 血运重建治疗及患者教育。

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编辑： liufang    来源：丁香园