CSC2016：急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

2016 年 9 月 8 日中华医学会第十八次全国心血管大会暨 2016 长安国际心血管病论坛在故城县拉开帷幕，会上西安交通大学第一附属医院朱丹军教授就临床常见的急性胸痛的鉴别诊断与处理流程进行的详细的讲解。

图 1 朱丹军教授进行讲课

急性胸痛在临床的诊疗过程中是比较常见的，至少有 30 种疾病可引起胸痛或是胸部不适。急诊的患者中有 20%~30% 的患者是以胸痛或是胸部不适进行就诊。这其中有 50% 以上的患者是因为心血管疾病（急性心肌梗死 AMI、不稳定性心绞痛 UA、肺栓塞 PE、心力衰竭 HF）引发的急性胸痛或是胸部不适. 流行病学的调查也显示心源性的胸痛在胸痛的病因中也是占有很大比例。

胸痛是什么？胸痛就是指位于心前区的不适感，包括闷痛、真刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部，咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀，麻木或沉重感等。胸痛一般分为致命性和非致命性，致命性和非致命性胸痛又可分为心源性和非心源性。

接诊胸痛患者，首先要检查患者的生命体征，对于生命体征不稳定的，例如出现神志模糊，面色苍白，大汗及四肢厥冷，低血压等表现，要立即紧急处理，同时积极明确病因，对于生命体征稳定的病人，要详细询问病史，判断胸痛的原因。

心源性胸痛主要由以下几种病因引起：

（1）稳定性心绞痛：发作性胸痛，压榨性，放射痛明显；

（2）不稳定性心绞痛：一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音；

（3）心肌梗死:：可无临床体征，部分面色苍白，皮肤湿冷，发绀，颈静脉充盈怒张，低血压，奔马律，肺部啰音等。

心源性胸痛诊断

确诊为心源性心绞痛，首先要对患者进行心电图检查。典型的 NSTE-ACS 的心电图特点，至少 2 个相邻导联 ST 段压低 ≥ 0.1mV 或者 T 波改变，并呈动态变化；原心电图 T 波倒置在症状发作时「伪正常化」也具有诊断意义，变异型心绞痛可表现一过性 ST 段抬高；aVR 导联 ST 段升高超过 0.1mV，提示左主干或三支血管病变。

初始心电图正常并不能排除 NSTE-ACS，如果胸痛持续不缓解时，需每隔 5-10 min 复查一次心电图。STEMI 典型心电图表现为出 V2、V3 导联外，2 个或以上连续导联 J 点后的 ST 段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3 导联 ST 段，女性抬高 ≥ 0.15mV，男性（≥ 40 岁，抬高 ≥ 0.2mV；<40 岁，抬高 ≥ 0.25）；新发的左束支传导阻滞也提示 STEMI。

对于心源性心痛，我们还要对患者进行心肌损伤标志物的检查，肌钙蛋白（cTn）以及高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检查，它是首选的标志物，2~4 小时由心肌释放入血，10~24 小时达到高峰，推荐无法早期确诊的胸痛病人，首次检查 cTn 后，建议 4~6 小时后复查以排除心肌梗死，相对于肌钙蛋白的敏感性，肌酸激酶同工酶（CK-MB），也是有必要检查，用来判断患者心肌梗死的发生。

治疗

对于 ST 段身高的患者，AMI 发生 3 小时内溶栓与 PCI 效果相似，首选溶栓；AMI 发生 3-6 小时，PCI 优于溶栓；AMI 发生大于 6 小时或是超过 12 小时应及早进行 PCI 治疗。对于从下级医院转院过来的 AMI 患者，要及早进行 PCI。

鉴别诊断

对于心源性胸痛要进行鉴别诊断，患者是否为主动脉夹层或是肺栓塞。高度怀疑主动脉夹层，要对照主动脉夹层量表进行评估；若是高度怀疑肺栓塞，要进行实验室检查和心电图检，更，检查患者的血气情况，以及血浆 D-二聚体的水平进行评估。进一步的检查可选择肺动脉 CTA 检测，具有肺栓塞的确诊价值。

胸痛处理的 5 个「快速处理」通道：

（1）患者：开始灌注越早，再灌注获益越大；

（2）家庭医生；

（3）急诊调度中心：尽早尽快通知有关医疗机构，必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏；

（4）急救车救护：稳定病情，立即开始治疗以缓解症状，入院前 ECG，预防并发症，降低院内延迟，指导入院前治疗；

（5）医院：做好治疗准备，尽快确诊。

小结

（1）胸痛是一种常见的临床症状，病因复杂，注意鉴别诊断；

（2）以胸痛为主诉的患者，密切观察生命体征，识别危险，准备紧急处理；

（3）明确致命性胸痛：冠心病，主动脉夹层，肺栓塞等；

（4）合理使用心机标志物，D-二聚体，心电图，超声心动图，心脏负荷试验，胸片，CTA，磁共振等检查。

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编辑： zhangyueqi    来源：丁香园