傅向华教授：重视 STEMI 早期肝素抗凝治疗的合理应用

9 月 10 日，在中华医学会第十八次全国心血管大会暨第七届长安国际心血管病会议上，河北医科大学附属第二医院傅向华教授就 STEMI 早期肝素抗凝治疗的合理应用等问题向丁香园站友进行介绍。

STEMI 早期肝素抗凝治疗的合理应用

急性心肌梗死治疗的关键是缩短总缺血时间，尽早恢复有效的心肌灌注。而急性心梗早期的病理生理机制主要是红色血栓形成，所以需要尽快阻断血栓形成的级联反应，防止其进一步发展是最基本、最核心和最本质的治疗，与之对应的药物治疗就是早期肝素化。

因为肝素主要针对凝血酶从而阻断红血栓的发生发展，早期肝素化可以阻断纤维蛋白生成和红细胞积聚，防止血管堵塞，在血管舒缩作用和自身纤溶酶的作用下有可能使血管再通。同时由于此时血栓较小，介入治疗也能取得较好的治疗效果，而如果血栓进一步发展，溶栓和 PCI 球囊都难以使血管再通，甚至会引起无复流，扩大梗塞面积，导致严重并发症。

因此，在急性心梗（此处及后文特指 STEMI）诊断确立后，应立即行肝素治疗，为后期的再灌注治疗创造良好基础。肝素治疗是急性心梗早期不可或缺的基本治疗和本质治疗。

目前国内的现状让人非常遗憾，研究表明，三甲医院中急性心梗患者早期直接肝素化的比例只有 6.8%，而且大多数是用低分子肝素，而基层医院基本上没有给予肝素治疗，这是一个重大误区。肝素是急性心梗早期阻断红血栓形成级联反应的关键药物，ESC、ACC 和国内指南都将肝素作为 I 类推荐药物。对于急诊 PCI 患者，傅教授强调在救护车内就应给予肝素治疗。

傅教授表示自己要作为「肝素大使」，呼吁广大基层医生重视肝素在心梗患者中的早期应用。由于肝素便宜且有效，所以特别适合于在 120 min 内无法完成溶栓和 PCI 的边远地区，院前和救护车上早给予肝素有利于降低血管再闭塞、无复流和再灌注损伤的发生率。

肝素与低分子肝素的比较

关于低分子肝素和普通肝素的选择，傅教授提到从病理生理机制和药理作用来看，普通肝素对 II 因子的作用更强，而低分子肝素对 X 因子的作用更强。鉴于其作用机制、起效时间、安全性及有效性等诸多原因，即使后期应用需要监测凝血指标，在急性心梗早期应用普通肝素仍优于低分子肝素。关于普通肝素和低分子肝素的比较见表 1。

表 1：肝素和低分子肝素的比较

在治疗过程中，初始阶段应用的第一针肝素很少引起出血，但由于其挽救意义重大，生死攸关之时如无禁忌证，还是建议予肝素以尽可能挽救更多患者的生命。我们要避免「怕出血」这一思维偏向，在急性心梗早期大部分患者都处于一种高凝状态，而且此时的主要问题是解决心脏缺血以挽救患者生命。对于出血，可能在后期会更加重视这一问题。

因此，我们要分清临床医学的思辨关系和主次矛盾，在急性心梗诊断明确的前提下，早期果断给予肝素治疗，以提高后期再灌注治疗的疗效，进一步改善患者的预后和生活质量。

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编辑： 青柳    来源：丁香园