CSC2016：射血分数保留心力衰竭的诊治进展

在中华医学会第十八次全国心血管大会上，西安交通大学第一附属医院的白玲教授就《射血分数保留心力衰竭的诊治进展》做了介绍。

射血分数保留心衰（HFpEF）是指心脏射血分数正常或接近正常（＞0.5 或 0.45）单有症状或体征的临床表现的心力衰竭。一般等同于舒张性心力衰竭，HFpEF 的术语经历了几个演变，从最初舒张功能不全性心力衰竭（HDF）到正常收缩功能性心力衰竭（HF-PSF）再到现在的正常或保存射血分数心力衰竭。

发病机制

1. 细胞分子学机制

目前有关于射血分数保留心衰的研究显示，舒张功能障碍是肌浆网吸收钙离子减慢的结果。大量的游离钙离子和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使肌动蛋白和肌凝蛋白结合，心肌收缩，而钙离子回收障碍导致肌动蛋白和肌凝蛋白解离障碍，从而使舒张功能降低。

2. 左室容量-压力机制

无论是收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高，只是两者引发的原因截然不同，换言之，收缩性心衰是因为左室收缩功能障碍，不能有效的射血而使舒张压升高，而舒张性心衰是舒张功能障碍引起的左室舒张末压升高，后者升高的程度更为明显。左室舒张末压升高引起的左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉压升高，肺淤血，呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊途同归的过程可作为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制。

3. 心房作用

心房的辅助泵作用约占舒张期功能的 30%。心房肌纤维化、房颤、房室间期不良，均可导致心房辅助泵功能下降，影响舒张功能。

主要病因和诱发因素

主要病因：老年人、女性、高血压版左心室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等。诱发因素：摄盐量过多、心房纤颤、高血压恶化、药物（非甾体类消炎药、钙拮抗剂、噻唑烷二酮类）、肺部感染、肾功能不全、贫血、医源性容量负荷过量等。

有创性评价指标及无创性评价指标

有创性评价因素是射血分数保留心衰的确切证据，包括左室舒张末压＞16 mmHg，或平均非毛细血管楔压＞12 mmHg。 

无创性评价指标：心肌组织多普勒评估 LV 舒张功能不全为测量左室基底部的长轴心肌缩短速度或长轴速度，E/E' 比值大于 15 是左室舒张功能不全的确诊因素，＜8 则可除外左室舒张功能不全，介于 8~15 之间提示有左室舒张功能不全，但不能肯定诊断，应结合其他无创指标。

诊治

《2016 年 ESC 急慢性心力衰竭诊治指南》提出

1. 目前阶段 HFmrEF 治疗等同于射血分数保留心衰；

2. 利尿剂可改善瘀血症状、体征；

3. 没有证据表明减低再住院率的药物（奈必洛尔、地高辛、螺内酯、坎地沙坦）；

4. ACEI/ARB/β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂没有证据表明能降低死亡率。

治疗目标

1. 减轻充血；

2. 控制高血压；

3. 预防和治疗心肌缺血；

4. 预防心动过速；

5. 维持心房的收缩功能；

6. 防治心肌纤维化、促进左室肥厚逆转；

7. 改善心室松弛功能。

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编辑： zhangyueqi    来源：丁香园