CSC2016：STEMI 早期肝素抗凝治疗的合理应用

STEMI 就是急性冠状动脉的红血栓形成，顾名思义也就是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂以及内皮损伤基础之上继发血栓形成，导致冠脉急性、持续、完全闭塞、血供急剧减少或中断，从而引发心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。在血栓形成过行程中，凝血酶激活纤维蛋白网络大量红细胞从而导致红血栓不断发生发展。

图 1 傅向华教授讲课

STEMI 的治疗

基于以上对于 STEMI 的病理以及病理生理的认识，我们首先要使用普通肝素阻断 STEMI 的红血栓生成，防止其不断扩大发展，其次是要使用纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白，从而使已经形成的血栓溶解恢复心肌灌注，降低损伤发生几率。

STEMI 早期抗凝治疗的要点

1. 普通肝素静脉注射后即可发挥最大抗凝效应，应当在诊断初期给予足量药品进行治疗；

2. 无论溶栓还是抗凝治疗都是 STEMI 的初始治疗，即刻肝素化是 AMI 救治的重要第一步；

3. 院前早期应用普通肝素血管开通率高，效果好；

4. 溶栓前肝素治疗可提高 AMI 早期冠状动脉再通率减少再闭塞，缩小梗死面积；

溶栓后的处理：必须抗凝

1. 足剂量给药：溶栓前给予冲击量 60U/Kg（最大 4000U）静推，溶栓后 12U/（Kg.h）（最大 1000U） 静滴；

2. 足疗效给药：溶栓开始 3 小时后测定 APTT，维持 APTT 于 50~70 秒，维持 48 小时，避免血管再次闭塞；

3. 48 小时候根据情况逐渐减量，换用低分子肝素；

4. 只溶栓不抗凝危险度高。

小结：肝素是 STEMI 救治过程中的主体治疗，应当贯穿 STEMI 始终，它的使用决定着 STEMI 的预后和转归。

STEMI 救治过程中存在的误区

1. 肝素应用比例严重不足；

2. 过分担心肝素诱导的出血并发症以及肝素诱导的血小板减少症；

3. 以低分子肝素替代普通肝素，在 STEMI 救治的早期，低分子肝素不能代替普通肝素进行治疗；

总结

在 STEMI 救治过程中缩短总缺血时间最为重要，早期溶栓抗凝治疗可以提高再灌注的成功率，降低心肌梗死的概率。

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编辑： zhangyueqi    来源：丁香园