Chest：重症哮喘的机械通气及相关治疗

哮喘患者急性加重时，大约有 2%~4% 需要机械通气支持治疗。气管插管的指征包括呼吸骤停、意识水平改变、和呼吸衰竭等。

无创通气（Noninvasive ventilation，NIV）治疗重症哮喘日益增多 ，但其作用尚未明确。为此，美国 Leatherman 博士总结了机械通气及非机械通气治疗在重症哮喘方面的现状，文章发表于近期的 Chest 杂志。

 呼吸机治疗

1. 肺过度充气的评估

急性重症哮喘的特点是气道阻力显著增加和肺过度充气。当呼气流量减少，吸入的潮气量不能完全呼出时，患者即出现动态肺过度充气。

图 1. A. 动态肺过度充气；B. 使用延长的呼吸暂停试验测量的 V_EI 和 V_EE。

FRC = 功能残余容量；T_E = 呼气时间；T_I = 吸气时间；V_DHI = 由动态肺过度充气引起的容积（高于 FRC）；V_EE = 呼气末容积（高于 FRC）；V_EI = 吸气末容积（FRC）

V_EI 包括了潮气量以及因动态过度充气所致的额外气量（图 1）。有研究认为 V_EI 是评估呼吸机相关并发症的最可靠预测指标。V_EI 会受到气流阻塞的严重程度和呼吸机设置的影响。

评估肺过度充气的更常见方法是在容量切换的机械通气期间，测量患者的气道平台压（Plateau airway pressure, Pplat）和自主呼气末正压（Positive end-expiratory pressure, PEEP）。由于非肥胖哮喘患者通常有接近正常的呼吸系统顺应性，所以，其 Pplat 主要受肺过度充气程度影响。

Pplat 代表平均吸气末肺泡压力，在使用机械通气治疗急性重症哮喘的 4 个研究系列中，其 Pplat 平均为 24 至 26 厘米水柱。公认的 Pplat 上限尚未得到很好定义，推荐值为 30 厘米水柱。研究发现，更高水平的 Pplat 通常提示过度肺充气，当患者因肥胖或其他原因所致的胸壁顺应性降低时，Pplat 可能会高估患者的跨肺压及呼吸机相关并发症的风险。

严重哮喘患者的自主呼气末正压（Auto-PEEP）通常在 10 至 15 厘米水柱的范围内，也可能更高。呼气肌活动并非有显著的临床意义（尤其是对肥胖患者）。极低呼吸频率的通气治疗或者药物，常会妨碍对呼气末肺泡压的准确评估。

气道峰压（Peak airway pressure, PpK）同样用于指导呼吸机管理 。控制性低通气治疗用于重症哮喘的初始目标为 PpK＜50 厘米水柱。由于 PpK 高度依赖吸气流阻特性，所以其可能无法可靠地反映肺过度充气的程度。此外，PpK 的变化不能准确反映呼气时间延长后，患者动态肺过度充气的情况。

2. 呼吸机设置

严重气流阻塞背景下，每分钟通气量是肺过度充气的一个重要决定因素。有研究发现，当每分钟通气量从 10 L/min 增加至 16 升/min，再到 26 L/min 时，患者低血压和气压伤的风险也逐步增加。

维持每分钟通气量约为 10L/min 的哮喘患者，在呼吸频率逐步降低后，其 Pplat 和 Auto-PEEP 降低，但变化的幅度相对温和。使用 7~9 mL/kg 的潮气量时，将呼吸频率减少至 10~14 次/min 以下，患者获益较小。

对于严重气流阻塞患者，倡导使用高吸气流速（＞100L/min）和方波波形。理由是其可以缩短吸气时间、延长呼气时间，从而降低肺过度充气。虽然这种方法可以产生一个更有利的吸气呼气比率，但其只有轻微的延长呼气时间效果。

高水平每分钟通气量下，吸气流速是动态肺过度充气的主要决定因素。每分钟通气量为 10L/min 时，其所能产生的影响很小。一旦限定每分钟通气量，则吸气流速和波形对肺过度充气的影响程度将很有限。

严重哮喘患者在控制性机械通气期间，使用外部 PEEP 的数据有限。PEEP 达到 Auto- PEEP 约 80% 水平时，并不会影响患者的肺容量或气道压力；使用更高水平的 PEEP 时，其肺容量或气道压力都会增加。

 
图 2. 外部 PEEP 逐步增加（占 Auto-PEEP 的百分比）对严重气流阻塞患者肺容量、Pplat、总 PEEP（定义为检测的呼气末闭塞压）的影响：三种可能反应。

A. 双相反应提示呼气流速受限（在外部 PEEP 超过 Auto-PEEP 之前，Pplat、总 PEEP、肺容积没有改变；超过之后，均有增加）；B. 过度充气（在外部 PEEP 低于 Auto-PEEP 水平时，肺容积、Pplat、总 PEEP 增加）；C.「反常」回缩（Pplat、总 PEEP、肺容积减少）。

临床观察以及经验提示，哮喘患者在控制性机械通气期间，应用 PEEP 未必获益，但仍推荐使用极小的 PEEP（≤ 5 厘米水柱）。假如患者进行 PEEP 逐步递增试验，若 Pplat 增加，即应终止试验。

3. 高碳酸血症的处理

重症哮喘患者在机械通气治疗期间，常出现高碳酸血症。由于高碳酸血症是肺泡过度膨胀，死腔通气增加所致。增加每分钟通气量来降低 PaCO₂，将导致更多的肺泡过度充气和生理死腔的进一步增加。

在气管插管后的 12 小时内，许多患者的高碳酸血症均会有所好转，高碳酸血症极少对患者造成严重影响。如果没有急需纠正酸血症的原因（如严重心律失常、高钾血症、不明原因的血流动力学不稳定等），不建议碱化剂治疗。

当患者的动脉血 pH 值持续低于 7.15~7.2 时，可考虑使用碱化剂。但碳酸氢钠用于呼吸性酸中毒治疗，存在明显的局限性。若患者的肾功能良好，可使用氨基丁三醇替代治疗。氨基丁三醇不会产生 CO₂，或导致细胞内 pH 值下降，同时可部分逆转急性高碳酸血症对患者心肌的抑制作用。

非呼吸机治疗

1. 标准疗法

支气管扩张剂治疗可通过定量吸入器或雾化器进行。沙丁胺醇的推荐剂量是：定量吸入器，4~6 喷；或 2.5 mg 雾化吸入。对于呼吸性酸中毒患者，沙丁胺醇的使用需谨慎。

糖皮质激素是急性重症哮喘治疗的重要组成部分。研究表明，2 mg/kg/d 的甲基强的松龙或其等效剂量，较为适合需要机械通气治疗哮喘患者。

避免人-机不同步、并实施控制性低通气，常需对患者进行深度镇静。异丙酚与芬太尼联用是其最优选择，但可能需要较高的剂量。必要时，给予神经肌肉阻断药。

2. 非常规干预措施

其他的非呼吸机治疗方法，如氦氧混合气或全身麻醉药的应用、支气管镜及体外生命支持（Extracorporeal life support，ECLS）的应用等，也根据患者情况酌情考虑。

编辑： 士心    来源：丁香园