重磅巨献：慢阻肺疾病全球倡议（GOLD 2016）浅析
慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）自 2001 年发布第一版《慢阻肺诊断治疗和预防的全球策略》以来，在 2006 年和 2011 年又先后发布修订版，近几年每年均会发布更新版。2016 版 GOLD 指南已新鲜出炉，相较于 2015 版 GOLD 指南，今年的 GOLD 指南又有哪些更新呢？呼吸频道，为大家献上新版 GOLD 指南更新内容要点浅析。
1. 合并咳嗽咳痰会增加轻中度 COPD 患者死亡率
本次更新在COPD 疾病发展及进展的影响因素中，新增了「咳嗽和痰多与轻中度 COPD 死亡率增加相关」这一描述。该描述依据来源于 Putcha N 等在 2014 年在 COPD 杂志上发表的研究，研究对 5887 例轻至中度气流阻塞的吸氧者进行长期随访。
其中 17% 的患者仅有咳嗽，12% 的患者仅有咳痰，31% 的患者二者皆有，在行年龄、性别、种族、吸烟状态等校正后，仅有单一症状并不增加患者死亡风险，而同时有咳嗽咳痰的患者死亡风险显著增加，肺功能下降更为显著。这一发现有助于识别预后不佳的 COPD 患者。[1]
2. 肺康复疗效与 CCQ 问卷的最小临床意义变化值（MCID）为 -0.4 分
本次更新在「疾病评估」有关临床 COPD 问卷（CCQ 问卷）内容中，新增「肺康复疗效与 CCQ 问卷的最小临床意义变化值（MCID）为 -0.4 分」。使得 COPD 生活质量评估更为简便易行。
这一更新的依据源于 Kon SS 在 Thorax 杂志上发表的研究成果，该研究评估了 CCQ 的应答效果，找寻最小临床差异值，且与圣乔治呼吸问卷（SGRQ），慢性呼吸疾病问卷（CRQ）和 COPD 评估测试（CAT）等健康相关生活质量问卷（HRQoL）相比较。
该研究纳入了 261 例 COPD 患者，在肺康复前后完成问卷填写。研究发现，CCQ 临界值为-0.4 时能识别 SGRQ, CRQ 和 CAT 的最小临床意义变化值，仅有 10 项问题的 CCQ 能够使得 COPD 肺康复疗效的评估更为简便。[2]
3. 急性加重风险低的 COPD 患者在继续使用 LABA 做为维持治疗的情况下，停用 ICS 依然安全
在」COPD 稳定期药物治疗」中，新增的这部分内容是依据 Rossi 等发表在 Respir Med 上发表的 OPTIMO 研究成果。该研究共纳入了 904 例正接受 ICS+LABA 维持治疗的 COPD 患者。所有患者 FEV1 > 50% 预计值，急性加重次数 < 2 次/年。59% 的患者继续 ICS+LABA 治疗，41% 的患者停用 ICS，但继续规律使用 LABA，随访时长为 6 月。
研究发现，在治疗开始和治疗 6 月后，两组患者 FEV1，CAT 和急性加重次数无差异。停用 ICS 不会引起肺功能和症状恶化。[3]
4. ICS/LABA 联合治疗 1 次/天与 2 次/天疗效相当
本更新基于 Dransfield 等发表在 Respir Med 上的研究成果，该研究比较了氟替卡松/维兰特罗（100/25 mcg）1 次/天与氟替卡松/沙美特罗（250/50 mcg）2 次/天的疗效。该随机，双盲，双哑研究由 3 部分组成，所纳入的患者均为中度至极重度 COPD 患者，在 2 周的筛选期后进入为期 12 周的治疗期。
主要研究终点为基线与第 84 天 0 ~ 24 小时加权平均 FEV1 值的差异。研究发现，在样本量较小的第 1 项研究中，氟替卡松/维兰特罗优于氟替卡松/沙美特罗，在第 2 和第 3 项研究中，两种联合治疗疗效并无差异。汇总分析结果提示二者并未达到临床差异。且两组不良事件和严重不良事件的发生率也类似。
研究结果表明，氟替卡松/维兰特罗（100/25 mcg）1 次/天在改善 FEV1 上与氟替卡松/沙美特罗（250/50 mcg）2 次/天疗效相当。[4]
5. 全身糖皮质激素治疗 COPD 急性加重，可改善症状、肺功能，减少治疗失败率，缩短住院时间
有研究表明，全身糖皮质激素治疗对再次急性加重有预防作用。现已证实，在 COPD 急性加重时采用全身糖皮质激素治疗可降低 30 天内急性加重的再入院率。该描述是参考了 2015 年发布的 ACCP 和 CTS 预防 COPD 急性加重联合指南。[5]
6. 抑郁情绪是导致患者无法完成康复治疗项目的危险因素
本次更新中增加了抑郁对患者肺康复的影响的描述。该描述的依据是 Busch 等在 Respir Med 上发表的研究成果。该研究共纳入了在门诊接受肺康复的治疗的 COPD 患者 111 例。参与治疗 20 次或以上的患者被视为「完成者」，采用 CES-D 评估抑郁程度。
研究发现，所纳入的受试者中，74% 的患者 GOLD 分级 ≥ 3，68% 的患者为「完成者」。较少抑郁情绪的患者肺康复治疗项目的完成度更高。性别分层分析提示，较少抑郁情绪和更远的 6 分钟步行距离均是女性患者肺康复治疗完成度的独立预测指标。研究结果提示，在临床实践中应注意对患者抑郁症状的筛查和治疗。[6]
7. 非手术性支气管镜肺减容术不应在临床研究以外应用
本次更新在支气管镜肺减容术的描述中补充说明了该疗法的应用范围。
8. COPD 常用治疗药物列表 LABA 单药治疗有新增
「奥达特罗（Olodaterol）单药 5 μg 软气雾吸入（SMI）」，在 LABA+抗胆碱能药联合治疗中新增「奥达特罗与噻托溴铵联用（5 μg/5 μg, SMI）」。
9. 相关生物标记物检测可提高诊断准确性
目前 COPD 急性加重的诊断还是仅依赖临床表现，相关生物标记物检测可提高诊断准确性。2016 版指南同时指出，针对稳定期 COPD 患者的生物标记物仍有待发掘。
参考文献：
1. Putcha N, Drummond MB, Connett JE, Scanlon PD, Tashkin DP, Hansel NN, WiseRA. Chronic productive cough is associated with death in smokers with early COPD. COPD. 2014 Aug;11(4):451-8.
2. Kon SS, Dilaver D, Mittal M, Nolan CM, Clark AL, Canavan JL, et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax. 2014 Sep;69(9):793-8.
3. Rossi A, Guerriero M, Corrado A; OPTIMO/AIPO Study Group. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res. 2014 Jul 8;15:77.
4. Dransfield MT, Feldman G, Korenblat P, LaForce CF, Locantore N, Pistolesi M, et al. Efficacy and safety of once-daily fluticasone furoate/vilanterol (100/25 mcg) versus twice-daily fluticasone propionate/salmeterol (250/50 mcg) in COPD patients. Respir Med. 2014 Aug;108(8):1171-9.
5. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, Ouellette DR, Goodridge D, Hernandez P, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015 Apr;147(4):894-2.
6. Busch AM, Scott-Sheldon LA, Pierce J, Chattillion EA, Cunningham K, Buckley ML, et al. Depressed mood predicts pulmonary rehabilitation completion among women, but not men. Respir Med. 2014 Jul;108(7):1007-13.