ERS2016：中国哮喘防治指南 2016 修订版解读
来自浙江大学医学院副院长、浙江大学附属二院呼吸与危重症中心主任沈华浩教授在伦敦时间 9 月 3 日上午的 ERS 大会中国专场中对中国哮喘防治指南 2016 年修订版进行了解读。根据沈教授的介绍，该版指南历时两年，在阅读了几万篇哮喘相关的论文基础上，在原有指南基础上更多的增加了中国元素，纳入的参考文献有 1/3 由中国学者发表。
指南由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组全体成员共同撰写完成。该指南顾问团由钟南山院士和王辰院士领衔担纲主导。除了专家意见外，同时也倾听了基层医生的意见。
相比 2008 年的指南新增了四个部分
与 2008 年的哮喘指南比较，本次指南增加了流行病学、哮喘评估、重度哮喘和哮喘特殊问题的处理等四个部分。目前中国的哮喘人群约有 3 千万，14 岁及以上人群的患病率为 1.24%。需要从是否有合并症、触发因素、药物使用情况、临床控制水平和有无未来急性发作危险因素等五大方面对患者进行评估。
中国特色的哮喘研究案例给指南修订带来启示
沈教授在会议上提到了三个中国特色的哮喘研究案例：
1. 茶碱代谢存在种族差异，与美国的研究相比，中国人群的药物总清除率和排出率常数均低于美国人群，茶碱和美国有差异，中国人群使用低剂量茶碱可达到有效作用，同时副作用少。低剂量茶碱和吸入激素联合应用可以达到和中等剂量吸入激素同样的治疗效果，但激素的副作用可以明显减少。
2. 一项对有气道高反应性的学生随访 2 年的研究发现，39.5% 的无症状气道高反应性患者会发展为有典型症状的哮喘，因此提出「隐匿性哮喘」新概念，需要对这一部分患者考虑随访。
3. 对于那些以反复发作的胸部紧缩感为唯一症状的患者，当排除其他疾病时，应考虑哮喘诊断。
这次指南特别把不典型哮喘单独列成一章节，是本次修订很大的亮点：1979 年美国麻省学者报道了咳嗽变异哮喘，2013 年浙江大学附属第二医院报道的胸闷变异性哮喘，1992 年广东钟南山院士团队报道的隐匿性哮喘都提示既不喘息也没有哮鸣音也可能是哮喘，这些不典型哮喘在过去长期漏诊误诊。
典型哮喘的诊断并不困难，但不典型哮喘则容易忽略，因此，2016 版的指南将哮喘诊断标准分为典型和不典型哮喘诊断标准（咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘和隐匿性哮喘）。这次将不典型哮喘诊断标准单独列出，使大家意识到客观检查的重要性。
这次指南对哮喘诊断和诊断标准作了详细描述。除了症状和体征外，特别重视客观诊断指标。典型哮喘的诊断除症状和体征必须具备外（喘息、呼吸困难的症状，体检时可发现哮鸣音），客观检查指标必须有一项为阳性（扩张试验、支气管激发试验、呼吸流量峰值变异率中必须有一项为阳性），并且排除其他疾病所引起的呼吸困难症状等。这与原来的指征有区别。
长期管理采用阶梯式治疗
指南推荐对哮喘患者进行长期阶梯式治疗方案（升级治疗方式和降级治疗原则）， 一般在当前治疗级别不能取得控制的哮喘患者，推荐选择高一级别的治疗方案，当出现短期症状加重时考虑短程加强治疗，日常可根据患者的症状按需增加药物剂量。
图 沈华浩教授进行演讲
一般来说，哮喘症状控制且肺功能稳定 3 个月以上，可考虑降级治疗。降级治疗应选择适当时机：需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等。每 3 个月减少吸入性糖皮质激素（ICS）剂量 25%～50%，通常是安全可行的（证据等级 B），将每一次降级治疗都视为一次试验，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。
哮喘急性发作的处理
关于轻中度哮喘发作的处理，一般反复使用吸入性短效 β 受体激动剂（SABA）（证据等级 A），对 SABA 初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者，推荐使用泼尼松龙 0.5-1 mg/kg 或等效剂量的其他全身激素口服 5-7 天，症状减轻后迅速减量或完全停药。雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素，雾化吸入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应。
而在重症哮喘的治疗中着重提到了支气管热成形术，这是一种经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可减少哮喘患者的数量，降低支气管收缩能力、降低气道反应性。对于 4 级或以上治疗仍未控制的哮喘，是一种可以选择的方法。
此次指南的修订，在哮喘的监测方面，除了症状、肺功能外，特别推荐哮喘控制测试（ACT）方法，上海第一人民医院周新教授的研究指出这个方法对中国人特别适用，呼吸气一氧化氮（FeNO）检测则在哮喘疾病的严重程度，对激素敏感性，应用激素后剂量调节方面有它的特别地位。
沈教授提到「哮喘的指南制定并不困难，难在指南发布后，如何让不同级别的医院、不同级别的医生，甚至包括患者、家属及大众提高认识，这版将在 2016 年 9 月中旬正式发布，让指南的规范指导贯彻到长期管理中，让患者真正受益才是指南最重要的意义所在。」