ESC2015: 走出抗凝治疗的迷思
在本届 2015 年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，关于抗凝治疗的临床研究及讨论成为大会的一大焦点内容。期间一场主题为「直击临床常见抗凝误区」的研讨会引发多方关注。在研讨会上，来自抗凝治疗领域的相关专家以及患者教育及帮扶组织的代表及众多媒体，对临床常见抗凝误区进行了热烈而深入的探讨。
会议首先由来自英国的抗凝治疗专家 Raj Patel 教授对目前血栓栓塞性疾病的流行病学状况和危害及抗凝治疗的发展历程做了一个简要的回顾。在谈到目前临床抗凝药物治疗的现状时，他指出，目前抗凝药物临床应用的三大常见误区： 抗凝药物安全性问题；大出血的认识及处理；抗凝治疗成本与获益问题。而在接下来的讨论过程中，与会者围绕以上三个问题分别展开进行了深入的探讨。
抗凝药物安全性问题
Raj Patel 教授认为，正确评价抗凝药物治疗的获益与风险是治疗过程中一个关键环节，且这种评价是动态的，是随着患者病情不断变化的。医生和患者都需要对抗凝药物及相关疾病危险因素有一个清楚的认识，最终选择一个适用的最佳治疗方案。
作为目前在血栓栓塞性疾病方面临床适应症最为完善的新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班，其代表 NOAC 显示了相比于传统抗凝药物的一系列优势：1. 更宽的治疗窗；2. 可预测并且更稳定的抗凝效果；3. 无需常规监测；4. 半衰期更短；5. 无食物相互作用；6. 药物间相互作用少。这些优势将弥补传统抗凝治疗的一些不足，最终给患者带来获益。
随后，来自英国圣乔治大学的 John Camm 教授介绍了他主持的一项真实世界研究（Real-world evidence， RWE）， XANTUS 试验。XANTUS 试验是第一个在房颤患者中进行的非维生素拮抗剂类口服抗凝药的国际、前瞻性、真实世界研究。
XANTUS 试验是继利伐沙班 Ⅲ 期临床研究 ROCKET AF 试验之后一项旨在进一步在真实临床实践过程和更广泛的患者人群中对利伐沙班的安全性进行评价的临床研究。研究结果进一步证实了口服直接 X 因子抑制剂利伐沙班应用的安全性，大出血风险较低。这些研究数据可以帮助医生和医疗系统采取更加安全有效的措施，确保房颤患者获得最佳的抗凝治疗。
大出血的认识及处理
在关于抗凝治疗中出血问题的讨论中，来自加拿大多伦多大学医院急诊中心的 Anil Chopra 教授，从临床实践的角度和与会者分享了他在处理大出血过程中的一些感悟和经验。
Anil Chopra 教授指出，在临床实践中，患者和医生对大出血的认知存在差异。对患者而言，一时难以制止的鼻出血及外伤出血包括月经量过多都可能被认为是「大出血」。而对医生来说，类似出血并不是真正意义上的「大出血」。国际血栓与止血学会（ISTH）定义的非手术大出血为：致死性出血、关键部位或重要器官症状性出血、出血导致血红蛋白下降 2 g/dl 以上或需要输注 2 单位及以上的红细胞。
事实上，接受抗凝治疗的患者出现的出血，一般多为轻至中度出血，常规临床对症处理即可。需要使用抗凝药物拮抗剂的致命性大出血并不常见，根据现有临床研究数据，每日应用华法林抗凝导致的大出血发生率为 6~8/100 患者-年，其中 15% 的大出血导致死亡，而利伐沙班抗凝所致大出血发生率为 3~4/100 患者•年，其中仅 6% 的大出血导致死亡。
如果一旦发生严重的大出血，首先应按照标准出血常规方案进行处理，考虑使用非特异性广谱有效的拮抗剂，如凝血酶原复合物（PCCs）。此外，如果出血部位和所用抗凝药物品种清楚的话，则可以考虑使用特异性拮抗剂进行针对性干预。
抗凝治疗的成本与获益
作为临床实效研究领域的专家，来自加拿大达尔豪西大学的 Jafna L Cox 教授，和与会嘉宾分享了他在抗凝药物成本与获益方面的深入观点。
Jafna L Cox 教授认为，对一种药物进行成本与获益分析时，除药物本身的价格以外，事实上还包含了一系列隐性成本。
以口服抗凝药物为例，实际的治疗成本应包括：药物本身的费用；患者管理费用；社会成本（定期随访及一些急性并发症出现需要就诊的情况，所花费的时间和金钱）；不同治疗方案下的患者预后成本（选择适当的治疗方案，将缩短治疗时间并带来更好的临床预后）等。最后 Cox 教授指出，全面地考虑治疗成本，将指导医生为患者选择更佳的抗凝治疗方案。
新型的口服抗凝药的临床应用，将改变血栓栓塞性疾病抗凝治疗的旧有理念。但完全走出抗凝治疗的迷思，可能还需要医生、药剂师、患者、制药企业及卫生管理部门的共同参与。建立更加规范的诊疗及随访流程，提供完整的患者教育及管理体系，最终更好的服务患者。
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