ESC2014 急性肺栓塞诊断和管理指南解读
近期 EHJ 杂志发表了 2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南解读，专家小组主席 Stavros Konstantinides 对新指南变化以及部分亮点进行了分析。
一、变化：新指南 VS 2008 年版本
1、最近发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发因素
体外受精增加妊娠相关 VTE 的风险高达 7 倍。输血和促红细胞生成素的增加也会增加 VTE 风险。儿童 PE 通常和深静脉血栓有关。严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发 PE。
2、简化后临床预测规则
通过使用相关评价手段，对疑似 PE 患者进行个体化的检查手段。最近 Wells 和 Geneva 规则都进行了简化以适用于临床。两个准则单独应用时，低危患者确诊为 PE 可能性为 10%、中危为 30%、高危为 65%。两者组合应用时，不分类患者确诊为 PE 可能性约为 12%。
3、年龄校正后的 D-二聚体标准
D-二聚体诊断 PE 的特异性随着年龄的增长稳步下降。一项多中心、前瞻性的研究发现，使用年龄校正过的 D-二聚体（年龄 x10ug/L，如果年龄>50 岁），代替以往的标准 500ug/L 临界值，排除 PE 的可能性由 6.4 升至 29.7%，没有其他假阴性的发现。
4、亚段肺栓塞
CTA 检查可以确诊段或者近端血栓的 PE。另一方面，亚段 PE 的 CT 血管造影的临床意义有待商榷，可以考虑进行进一步的研究。对于亚段 PE ，没有近端深静脉血栓形成，是否对病人进行治疗，应在个性化基础上，考虑到临床概率和出血风险。
5、偶然发现的肺栓塞
一部分专家认为通过 CT 检查偶然发现的 PE 应该积极治疗，尤其合并肿瘤和近端血栓时。但是该观点缺乏临床证据。
6、中度风险肺栓塞的潜在风险分层
对于疑似或确诊 PE 初始危险分层——休克或持续存在的低血压的患者——建议确定患者存在早期死亡高风险。非高危患者，建议使用临床评分 PESI（或者其简化版 sPESI), 将患者分为低危或者中危。在此策略的基础上，要考虑进一步的评估。中危 PE（intermediate-risk PE）的进一步危险度分层，应该是在这部分患者（PESI>= III, or sPEST>= 1）中进一步分层：1. 右心功能不全，伴心肌标志物升高的，归为 intermediate-high risk；2. 反之，右心功能正常，和/或心肌标志物正常，归为 intermediate-low risk。
7、直接口服抗凝剂（NOACs）对 VTE 的治疗和二级预防
研究发现新型口服抗凝药物治疗 VTE，在疗效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于标准疗法（肝素/维生素 K 拮抗剂）。新型口服抗凝药物主要作为维生素 K 拮抗剂的替代疗法（阿哌沙班和利伐沙班），或者维生素 K 拮抗剂急性期治疗之后的后续治疗（达比加群酯、利伐沙班），达比加群酯、阿哌沙班和利伐沙班都已经经过欧盟批准用于临床，依度沙班还处于监管期。新型口服抗凝药物不建议应用于严重肾功能损害的病人。
8、中危患者再灌注治疗的安全性和疗效
患者无休克或者低血压，不推荐使用系统性溶栓治疗；但是中危患者建议应用血流动力学监测。中高危患者或者血流动力学不稳定的患者应积极溶栓；全身抗凝危险性高或者血流动力学变化较快者，手术或者介入剥除血栓可以作为替代疗法。
9、急性肺动脉栓塞患者出院后和家庭管理建议
急性低风险的 PE 应考虑尽早出院，有条件地区应持续门诊和家庭抗凝。
10、慢性血栓形成的栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断和治疗
建议所有 CTEPH 患者，治疗策略的可操作性和决策等方面由专家团队来定。如果至少有一名有肺内膜剥脱术经验的外科大夫认为 CTEPH 患者不适合手术，或者手术治疗后持续性/复发性 CTEPH，建议进行系统抗凝治疗。建议对有症状但无手术可能的，或术后仍有 CTEPH 的患者使用 Riociguat，瑞司瓜特（2013 年 FDA 批准上市的 CTEPH 药物）。
11、对癌症患者和孕妇急性肺动脉栓塞的管理建议
妊娠期疑似 PE，要注意检查方法，应该避免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证 PE。对于没有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分子肝素的用量。对于肿瘤患者，前 3-6 个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据体重来定，后期的治疗应该无限期延长（直到癌症治愈）。
二、十大建议
1、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估是所有诊断的基础。
2、恰当使用 D-二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射。
3、尽管 CTA 在诊断 PE 中起着关键的作用，通气血流比（V/Q）、静脉超声、超声心动图在 PE 管理决策中很有帮助。
4、高危患者（休克或低血压）需要血运重建治疗，尽管证实 PE（肺栓塞严重程度指数类 I 或 II）患者早期死亡的风险较低，也应考虑适当抗凝。
5、对于右室功能不全（超声或者 CTA）、持续的心肌标志物水平的升高（尤其是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进行再灌注治疗。
6、对于高危患者来说，系统性的溶栓再灌注治疗应该作为首选。
7、手术或者介入剥除血栓可以作为溶栓的替代疗法。
8、对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选低分子肝素和璜达肝癸钠。普通肝素用于血流动力学不稳定和有严重肾功能不全的病人。
9、新型口服抗凝药物治疗 VTE，在疗效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于标准疗法（肝素+维生素 K 拮抗剂）。
10、对于癌症患者和孕妇，PE 首次发作后要持续抗凝，病人管理要个性化考虑，需要遵循不同的建议，具体见指南。
