千招会不如一招精之详解 ACEI 类药物

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。除有效降压外，ACEI 还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生。如高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防。

ACEI 的适应证如此多，那针对不同的适应证应该采用怎样的给药方式呢？

常见适应证的使用方法

1. 高血压

ACEI 类药物作为五大类常见降压药物之一，其降压效果毋庸置疑。

可使外周血管扩张，总外周阻力降低，血压下降。并在降压同时不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，不干扰交感神经反射功能，不引起体位性低血压。

ACEI 具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。因此，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。

2. 冠心病

（1）急性冠脉综合征

针对急性冠脉综合征的患者来说，若无禁忌证，及早使用 ACEI 可降低死亡率。强调早期的同时还强调长期使用。

给药剂量不是一步到位、给予常规剂量即可，而是从小剂量开始，若患者可以耐受，在 12-24 h，上调剂量，并且在 6 周内完成滴定剂量。

如福辛普利初始剂量为 5 mg，24 h 后重复一次，如收缩压仍>100 mmHg，并且患者没有低血压的症状体征，可以逐步倍增至 20 mg qd 的靶剂量。

（2）稳定性冠心病

不论有 MI 病史或冠状动脉血运重建病史的高危患者还是低危的稳定性冠心病患者，ACEI 的长期治疗都能获益。

ACEI 作为改善预后的药物，仍然需要重视长期使用的问题。同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。

一般每隔 1-2 周剂量倍增一次。有低血压、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂的患者，递增的速度就更应该缓慢。

（3）冠心病合并其他疾病

对于合并心功能不全、高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，应立即启动并长期给予 ACEI 治疗，可以降低主要心血管事件。

（4）心衰

心衰患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，ACEI 类药物可通过降低血管紧张素 Ⅱ 和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻。使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。

具有 LVEF 下降的心衰患者在无禁忌证或不可耐受的情况下，需要终身使用。从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔 1-2 周剂量倍增 1 次。调整到合适的剂量应终生维持使用，避免突然撤药。

起始治疗后 1-2 周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。并告知患者报告可能的不良事件如咳嗽和体位性低血压症状如视力模糊、眩晕等。

（5）肾脏疾病

影响肾小球疾病预后的一个重要的独立因素是蛋白尿。

ACEI 类药物可以通过降低系统血压和肾内血压，改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿的排出，多数病人在用药 4-5 天后蛋白尿减少，长期用药可降低蛋白尿 45%。

对于肾功能不全的患者，肾功能不全早期即出现「高灌注、高压力、高滤过」。ACEI 扩张出球小动脉 ＞ 扩张入球小动脉，可降低肾小球内「三高」，从而保护肾小球。

但肾功能不全后期，肾脏则为低灌注。此时应根据肌酐来判断是否应用 ACEI 类药物。血清肌酐（SCr）上升分两种情况：① SCr 升高幅度 ＜ 30%，常发生用药头 2 月内。② SCr 升高幅度 ＞ 30%-50%。

前者为正常反应，可继续用。后者提示肾脏缺血肾缺血导致，肾脏灌注减少。这时应暂停用 ACEI，纠正肾缺血。肾缺血被纠正，再用 ACEI 。若肾缺血不能纠正，则应禁用 ACEI 类药物。

特殊指征注意事项

1. 左室流出道梗阻、主动脉瓣狭窄禁用

ACEI 类药物具有部分扩血管作用，会引起血容量相对不足，能够降低前负荷，减少回心血量，从而左室容量下降。同时分别使左心室充盈压减少或后负荷减低，跨左室流出道压差增加，加重左室流出道的梗阻。

同时肥厚型梗阻性心肌病患者的心肌肥厚是由于编码心肌肌小节蛋白基因发生突变所致，这与高血压所致的心肌肥厚有着本质的区别。ACEI 并不能够逆转肥厚型梗阻性心肌病患者的心肌肥厚，还会加重左心室流出道梗阻。

主动脉瓣狭窄所产生的基本血流动力学特征是左心室射血受阻。引起血压下降，机体为了保持重要脏器的血流灌注，通过激活神经内分泌系统，让外周血管收缩，来维持灌注压。

ACEI 使周围血管扩张，而狭窄的主动脉口限制心排血量，易造成低血压，心（冠状动脉）、脑、肾等重要器官缺血。

2. 水钠潴留影响 ACEI 效果

RAAS 系统通常情况下，在肾血流减少时激活，释放醛固酮保水保钠，间接保证肾血流的稳定。而水钠潴留时，机体本身水过多，循环血量足够甚至超负荷，势必通过反馈调节抑制 RAAS 系统的激活与兴奋程度。这时候使用 ACEI 去抑制不兴奋的 RAAS，可能就会事倍功半了。

药物相互作用

1. 不利的药物相互作用

抗酸药物可降低 ACEI 生物利用度，非甾体类抗炎药物可减少 ACEI 的血管扩张效应。保钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重 ACEI 引起的高钾血症，故应避免此类组合。但 ACEI 与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，需临床密切监测。

ACEI 可增加血浆地高辛浓度或血锂水平，与促红细胞生成素并用时，可能影响促红细胞生成疗效。

2. 有利的药物相互作用

ACEI 常与其他降压药物联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用。除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗 ACEI 的高钾倾向。

ACEI 与二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。治疗慢性心力衰竭时，ACEI 和 β 受体阻滞剂有协同作用。

编辑： 费杨虹虹    来源：丁香园