2015 ACC/AHA/SCAI STEMI 患者急诊 PCI 指南更新

近日，ACC/AHA/SCAI 对 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）  患者的急诊 PCI 指南作出了更新，此次指南的更新内容主要是对多支血管病变时行经皮冠脉造影（PCI）以及  STEMI 患者 行急诊 PCI 时附加血栓抽吸术的相关建议。

多支血管病变：仅处理主要病变血管还是一并收拾？

近 50% 的 STEMI 患者有多支血管疾病。STEMI 和多支血管疾病患者出现以下情况时考虑 PCI：

1. 急诊 PCI 时仅处理犯罪血管，对自发缺血或在非有创性检查中有中-高危发现的患者，才对非犯罪动脉一并 PCI 处理。

2. 急诊 PCI 时对多支血管行 PCI 处理。

3. 急诊 PCI 时仅处理犯罪血管，之后择期行 PCI 处理非犯罪血管。

至今，大量的观察性研究、随机对照试验和 meta 分析结果也未能理清楚仅作犯罪血管 PCI 和多支血管 PCI 之间孰优孰劣，大致因为入组标准、研究方案、多支血管 PCI 的手术时间、统计学上的异质性和临床终点不同。

此前的临床实践指南不推荐对血流动力学稳定的 STEMI 患者在急诊 PCI 中同时处理狭窄的非犯罪动脉。这主要是出于安全方面的考虑，包括手术并发症、手术时间延长、风险增加、造影剂性肾病和支架内血栓形成的风险增加等原因。另外，有研究显示，多支血管急诊 PCI 的预后较差。2013 年-2015 年间有 4 个随机对照研究（PRAMI 试验、CvLPRIT 试验、DANAMI 3 PRIMULTI 试验和 PRAGUE-13 试验）显示急诊 PCI 或择期分期手术时，对部分 STEMI 患者考虑行多支血管 PCI 可能是有利的，而且比较安全。

基于上述临床试验结果，2013 年的相关指南意见得到更新，从原来的等级 III（有害）更改为等级 IIb，并将其应用范围扩大为「急诊 PCI 时或择期分期手术时」。指南委员会强调，这个改变并非认可对所有 STEMI 和多支血管疾病患者常规行多支血管 PCI 治疗。而是临床医生需要综合考虑多支血管 PCI 的指征和时间窗，完善临床数据，了解病变的严重程度和复杂性，评估造影剂引发肾炎的风险，从而决定最佳的治疗策略。

这种更新可应用于对血流动力学稳定患者的非梗死相关动脉行常规 PCI 的策略选择。至于 2013 年推荐指南中关于有自发缺血或在非有创性检查中有中危或高危因素的患者在急诊 PCI 之后另行非梗死相关动脉 PCI ，该建议仍然保留。

另外，虽然此前有不少研究指出多支血管 PCI 的预后较差，但关于非犯罪血管 PCI 的理想时间窗方面的内容却鲜有研究证实，所以仍需要进一步研究证实时间窗与预后间的联系。

血栓抽吸术

旧版 STEMI 指南中关于急诊 PCI 前行血栓抽吸术的意见是基于 2 个随机对照研究和 1 个 meta 分析，很大程度上决定于 TAPAS 试验（一项纳入 1071 例患者的单中心研究）。随后另外三个多中心研究促进该指南意见的二次评估。

其中 INFUSE-AMI 试验结果显示，由于近心端或中段左前降支阻塞造成前壁 STEMI 的患者，在急诊 PCI 前行血栓抽吸术并未能减少梗死面积；TASTE 试验结果发现，急诊 PCI 前行血栓抽吸术和仅作 PCI 的患者中，两者的术后 30 天或术后 1 年死亡率、再梗死、支架内血栓形成、原病变区域再行血管重建或复合主要不良心脏事件的差异并没有统计学意义；TOTAL 试验也未发现血栓抽吸术的临床获益证据，反倒是其卒中率有小幅度增加。

既往研究已发现 STEMI 患者容易出现血栓形成，造成远端血栓栓塞、血管断流现象、透壁性心肌坏死、主要不良心脏事件、支架内血栓形成和死亡等不良后果。然而，TASTE 试验和 TOTAL 试验的亚组分析也并未发现急诊 PCI 前行血栓抽吸术的临床获益。

基于上述临床试验结果，原 2011/2013 指南意见进行更新，由原有的建议「急诊 PCI 前行血栓抽吸术」（等级 IIa）改为「急诊 PCI 前不推荐常规行血栓抽吸术」（等级 III，无益）。另外，没有足够有效的数据评估择期或紧急血栓抽吸术的临床获益情况。

紧急血栓抽吸术，即初始并未计划行血栓摘除术，但因处理结果不满意或手术并发症随后附加实施的手术。

值得注意的是，此前的指南意见和内容仅适用于血栓抽吸术，另外，有研究表明，急诊 PCI 的 STEMI 患者行常规溶栓术亦无临床获益。

编辑： heart205    来源：丁香园