欧洲心脏病学会年会(ESC 2016)

一句口诀 巧妙避免硝普钠的七种死法

作者:辰辰妈    2015-12-31
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古人云:「用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死。」作为高血压急症和急性左心衰的常用药物——硝普钠,您用对了吗?

认识硝普钠

硝普钠,化学名为「亚硝基铁氰化钠二水合物」。其化学名中有三个吸睛点。

「铁」为其红色来源(粉红色结晶性粉末)。

「氰」为其毒性来源。

「亚硝基」则与其药理作用及稳定性密切相关。「亚硝基」在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮(NO)扩张血管,故为硝基血管扩张药物,可以起到降压、缓解心衰之效。同时,「亚硝基」决定了硝普钠「见不得光」,药品需要严格避光保存,输液时应使用避光输液器。

硝普钠的七种「死」法

硝普钠只宜静脉滴注,静脉滴注后立即达到血药浓度峰值,峰值水平则随剂量而定,给药后几乎立即起效并达到作用高峰,静滴停止后作用可维持 1-10 min。因其起效快而受抢救工作青睐。那么使用时需要注意什么呢?我们来看看下面这则案例:

80 岁男性患者,20 年来经常发生胸闷、气短、心慌,近日加重入院,查体双肺布满湿啰音,气管插管后抽出大量血性痰,血压 106/60 mmHg,给予硝普钠治疗。

然而,患者最后死了。为什么会这样?

我们一起来找茬。

死亡原因一

硝普钠不推荐选用 NS 配伍,临床常用 5% 等渗葡萄糖。说明书中虽然未明确指出硝普钠不可以与 NS 配伍,但是却只明确给出一种溶媒,即 5% GS。究其原因,还是得从结构说起:

硝普钠分子式:Na2[Fe(CN)5NO]·2H2O,加氢氧化钾加热可分解,说明硝普钠在酸性溶液中稳定性会好些,而 NS 的 PH 较高,5% GS 则成弱酸性。再则,钠盐摄入对硝普钠适应证的病人不利,也可成为不宜并用的解释之一。

虽然未曾见过使用 NS 溶解产生不良反应的报道,但是,以前没有不代表以后没有,而且,一旦产生医疗纠纷,「使用 NS 溶解」便将成为可圈可点之处,毕竟属于超说明书用药了。

所以,安全起见,建议大家还是使用 5%GS 吧。

死亡原因二

小护士借硝普钠的静脉通路静推了一只西地兰,血管堵了。西地兰,即去乙酰毛花苷,是毛花苷 C 的脱乙酰基衍生物,与硝普钠混合后出现混浊、沉淀、产气、变色或药物分解,不可在同一容器中混合给药。抢救病人固然心急,但是切勿「慌不择路」,硝普钠还是专药专路的好。

死亡原因三

患者血压低,用完硝普钠,休克了。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》明确指出,血管扩张药物用于急性心衰早期阶段是否适宜,需要评估患者的收缩压。收缩压>110 mmHg 的患者通常可以安全使用;收缩压在 90-110 mmHg,应谨慎使用。而收缩压<90mmHg,应禁忌使用,因可能增加急性心衰患者的病死率。

安全起见,收缩压低于 110 mmHg 时,还是尽量避免使用硝普钠吧。有经验的医师,可以同时加用心肌正性肌力药物,如多巴胺或多巴酚丁胺。因此,心衰伴有血压过高难以控制时,考虑硝普钠控制血压,以减轻心脏后负荷。急性心衰纠正时,首选的还是袢利尿剂呋塞米。

小贴士

急性冠脉综合征伴心衰时宜用硝酸甘油,心衰在血压不低时宜用硝普钠。前者属于硝酸酯类,后者为硝基扩血管药物。两者输注时均需避光。硝酸甘油更容易产生耐药性,使用时需要注意 PVC 塑料容器对硝酸甘油的吸附性。宜选用玻璃输液器,或用聚乙烯(PE)及聚烯烃塑料容器。

死亡原因四

滴速过快,血压骤降,心律失常了。硝普钠静滴起效快,瞬间达到血药浓度峰值,因此可用于高血压危象。然而,「欲速则不达」,血压下降过快却是不宜,容易诱发心律失常,甚至导致不可逆的缺血性损伤或死亡。

一般情况下,初始阶段(数分钟到 1 小时内),血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2-6 小时内降至安全水平,一般为 160/100 mmHg,如果可以耐受这样的血压水平,临床情况稳定,则在以后的 24-48 h 逐步降低血压达到正常水平。心衰使用硝普钠时亦要注意根据血压调整合适的维持剂量,以保证重要脏器的灌注。

解决方案

1. 使用输液泵给药以便控制滴速。降压时常规给药速率为 0.5-10 μg/kg/min。

2. 开始剂量 0.5 μg/kg/min,根据疗效以 0.5 μg/kg/min 递增,常用维持剂量为 3 μg/kg/min。

3. 如果静滴已达 10 μg/kg/min,经 10 min 后降压效果仍不理想,应考虑停药,改用或加用其它降压药。

死亡原因五

滴速过快,中毒了。

滴速过快,除外引起血压的急剧下降外,还可能导致氰化物中毒。这是因为硝普钠的亚铁离子立即与红细胞膜上的巯基团发生反应,释放出氰化物,氰化物在肝中进一步代谢为硫氰酸盐。

解决方案

1. 重在预防:不建议长时间使用,一般来说应用不建议超过 72 h。血压/心衰一旦控制,应该逐步换做口服降压药/口服扩血管药控制血压/心衰。

2. 若有氰化物中毒征象,可吸入亚硝酸异戊酯,静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠,以助氰化物转为硫氰酸盐而降低氰化物血药浓度

死亡原因六

患者肾功能不全,中毒了。

建议,认真询问病史或使用前监测肾功能,肾功能不全的患者谨慎使用,因硝普钠最终代谢产物硫氰酸盐需经肾排泄。肾功能不全时,药物半衰期延长,更容易导致药物蓄积中毒。

死亡原因七

停药过快,前功尽弃,反跳了。建议,根据血压变化逐渐减量。

最后小结一下硝普钠使用要领,归为「三不要,两必须,一最好」

三不要:不要与其他药物混合使用;不要滴速过快;不要停药过早。

两必须:必须避光使用;必须监测血压。

一最好:最好使用输液泵。

编辑: 菜菜    来源:丁香园

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