黄峻教授：心力衰竭的药物治疗策略与最新进展

在 2016 中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭委员会第一节学术年会上，中国医师协会心力衰竭专业委员会名誉主任委员、江苏省人民医院心内科黄峻教授就慢性心力衰竭药物治疗领域最新进展、利尿剂的用药策略优化以及降糖药在心衰患者中的应用尺度向丁香园进行了解答。

慢性心衰的药物治疗进展

针对近几年来药物治疗领域的重大进展，黄教授进行了详细介绍，他提到慢性心衰人群庞大，而心衰领域的研究与发展也在不断进行。2010 年的 SHIFT 研究指出，单纯降低心率药物可用于治疗心衰并可改善预后，而所有的亚洲分析结果也与总体研究结果一致。

这也提示我们需要重视心衰患者的心率控制。过去在应用β受体阻滞剂时要求将患者心律控制在 55～60 次/分，这是出于β受体阻滞剂应用时的需要，而现在我们要把心率控制作为心衰治疗的一个重要靶标。

谈及药物治疗进展，黄教授还对代号为「LCZ-696」的抗心衰新药进行了介绍，该研究采取与临床广泛应用的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）进行对比的方式而非传统的安慰剂对照。结果提示该药仍可使心血管疾病死亡率和首次住院率降低了五分之一。

此外，黄教授提到了首次针对中药的随机双盲对照的心衰临床研究出现，他强调中医有自己的特点，但若想它成为世界公认的治疗方法必须采取大家公认的试验方法而非使用单纯的案例。

利尿剂的用药策略优化与减量指征

利尿剂在①超大剂量②长期持续③缺乏监督时会对心衰患者造成不良影响。那应该如何优化用药策略呢？

黄教授提到，利尿剂的使用是慢性心衰治疗中非常重要的问题。过去认为利尿剂在改善症状方面的效果是肯定的，但其能否改善预后还存在疑问。过去有研究发现利尿剂的剂量增大后，患者死亡率反而增加。这就引发疑问: 不用利尿剂，患者水肿难以消除；但利尿剂用多了之后患者获益不确定。

现在发现，液体潴留不仅是心衰的「果」，还是心衰发展的「因」。如果不能及时消除发生液体潴留或水肿患者的症状，反而会促进心肌重构，促进心衰的发展。因此消除水肿和液体潴留是必不可少的。

在之前的指南没有强调利尿剂的剂量限制，还指出它的剂量与利尿效果之间存在线性关系。2014 年我国心衰指南已经关注该问题，建议采用中等剂量的利尿剂。

患者利尿剂的使用剂量应考量其原有的药物剂量。如果患者在你使用利尿剂之前就已经用过较大剂量的利尿剂，那么通常情况下我们在他原有基础上增加 50% 到 1 倍的剂量即可。

其次，我们不主张长期大剂量的利尿剂使用。一旦利尿剂有效（液体潴留减轻）之后，就可迅速减少利尿剂剂量，以最小剂量维持即可。

在利尿剂的使用上首先我们要选择适当的利尿剂，如果药物选择无误且应用了足够大的剂量，也无肾脏问题、低蛋白血症等问题，水肿仍无法消除，此时可考虑联用利尿剂或者加用新的利尿剂。如果效果依然不佳，就不主张继续加大剂量，可考虑使用超滤等方法。

降糖药在心衰患者中的应用尺度

黄教授提到，心衰患者合并糖尿病是个很特殊的情况，其中也有很多谜题与难点。许多糖尿病患者同时合并有冠心病、高血压等疾病，在治疗上常常包括降压治疗、他汀治疗以及降糖治疗等手段。

但有研究提示。降糖治疗并不能减少心血管事件的发生率，似乎不能改善预后。而他汀类药物治疗和降压治疗对此是有效的，但效果很有限。冠心病患者如有心肌缺血的发作时可诱发心衰；高血压患者在血压升高时也可能诱发心衰。但是对于糖尿病患者是否会在血糖控制不佳时诱发心衰，还缺乏相关证据，需要内分泌科和心血管内科共同进行更多的研究。

最后，黄教授笑着提醒道，对于我们医生而言，任何疾病加上糖尿病都很棘手，要算作高危人群，需要我们心内科医生引起重视。

编辑： 青柳    来源：丁香园