《太阳的后裔》穿帮 这才是做心电监护的正确姿势
近期，《太阳的后裔》火热播放中，该剧主要讲述了特战部队海外派兵组组长柳时镇和特诊病房医生姜暮烟在韩国和派兵地区之间奔走的爱情故事。然而最新的一集剧情却掀起了热议，更有热心网友@乳腺科吕鹏威 放出截图调侃道：「你们的老公仲基，估计救不活了！」
心电监护是临床常用的检测方式之一，然而网友指出图中的电极片却贴错了位置，正确的心电监护应当如何进行呢？莫焦急，听我们细细道来。
（一）心电监护
检查原理
心电监护用以监测心肌连续区域心动周期中的电位变化。心电图波形在等电位线上下的升降，该基线取决于 TP 节段的情况，即 T 波与 P 波之间的描计曲线。在 ECG 曲线上，曲线垂直方向的数值反映了心肌电位幅度情况，而水平方向数值反映了某种电位变化的时间长短。
在检查中，各个导联为 ECG 提供了独特的检测视角。每个导联两端附有电极，一般为一正一负。心脏监测信息主要来自两个影像学平面，分别为冠状面与水平面。冠状面将人体垂直分为腹侧部与背侧部，而水平面将人体水平分割。ECG 肢体导联位于冠状面，连接其端点即成为所谓的 Einthowen 三角，而心脏位于该三角的中心处（图 1）。胸导联有序分配于水平面。
图 1 Einthowen 三角示意图
适用范围
ECG 适应证范围较大，包括重症监护病房、加强医疗区、手术室、急诊及救护车等诸多临床场所都可能用到 ECG，对患者而言，在相当多的情况下，ECG 检查都是必要的，如麻醉术后、心脏外科手术后、起搏器植入后、血管内皮术后（特别是冠脉手术）。而在剧情中，身中数枪的柳大尉就更需要进行心电监护，随时监测生命体征。
而从疾病的角度来看，急性心梗、不稳定心绞痛及急性肺水肿等均需要及时 ECG 检查，ECG 检查无明显禁忌证。
仪器组成
ECG 检查仪器包括监测仪、导联线路、患者导联线及电极。ECG 监测仪一般显示一至两个波形，可根据需要调整。另外，医生在 ECG 检查中需准备酒精棉球等消毒工具。
准备工作
重点来了，正确的心电监护应如何进行呢？
1. 清洁工作
术者检查前清洁双手并进行消毒处理，并为患者阐述 ECG 检查情况，稳定患者情绪。如需要可使用酒精棉球清除患者体表过多的油脂以增加其导电性。如遇多毛体质患者，需剃毛以增加导联电极稳定性。
2. 电极放置
检查电极是否过期，选择合适的电极。告知患者电极放置时会有冰冷不适感，放置注意轻压电极（图 2）。为了最大限度地限制 ECG 伪波，放置电极时需避免骨骼凸起部及人体主要肌群。若使用可脱卸导联，建议在放置电极前需预先将电极与导联连接。
图 2 正确放置电极示意图
3. 导联放置
根据导联颜色确定其合适的放置位置：
在五导联 ECG，白色导联多置于靠近右侧肩部的锁骨下窝处，黑色导联多置于靠近左侧肩部的锁骨下窝处，红色导联置于腹部左侧的胸腔肋骨下界。绿色电极，即地电极，可放置于身体各处，通常置于腹部右侧的胸腔肋骨下界。棕色导联为胸导联，多置于十二导联 ECG 的 V1 或 V5 处。
4.ECG 调整
确定已启用特定警报系统，并选择合适的警报区间。与等电线警报不同，ST 节段应设置 1 或 2 mm 的区间以避免过多的 ST 假性警报。对于缺血高危人群，推荐 ST 节段 1 mm 设置，而其他病情稳定的患者可使用 2 mm 设置。若患者有起搏器，需设置 ECG 起搏器模式以避免起搏器波形混为 QRS 波。
常规导联配置
常规导联配置为三导联 ECG，即我们常说的双极监测。操作方面需在患者双上肢及左下肢分别放置Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联。这种 ECG 多用于诊断简单心律失常，但是这种 ECG 诊断罕见心律失常及心肌缺血效果欠佳。
上以述及的五导联 ECG 可以辅助诊断复杂心律失常。但是由于缺乏胸导联，五导联 ECG 的心肌缺血敏感性不高。
ECG 常见问题及并发症
对 ECG 结果的误判是 ECG 检查中常见问题，其中 ST 节段警报经常被误解为心肌缺血信号，而患者肌肉低度震颤或背景嘈杂会使 ECG 结果看起来像房颤，另外手术中电凝止血也往往是 ECG 监测仪误以为是 QRS 波（图 3）。
图 3 电凝止血干扰 QRS 波监测
为了解决上述问题，临床医生在 ECG 在检查时应最大限度的保证电极放置效果，消除混杂因素，例如，为了消除患者肌肉动作的影响，在放置肢体导联时应避免四肢位置，而选择躯干靠近四肢的位置。ECG 并发症十分罕见，有报道的包括皮肤刺激（图 4）及电极放置后皮肤色素沉着。
图 4 ECG 检查中罕见的皮肤刺激示意图
看完这些，想必您对心电监护操作有了更全面的了解，那么掌握操作还是远远不够，当检测指标出现异常，我们应该如何处理呢？（点此查看方法）
（二）心肺复苏
另外，在《太阳的后裔》中，姜医生一边哭泣一边做着 CPR，让人不禁陷入思考：高质量的心肺复苏能这么做吗?
就在不久前，美国心脏学会（AHA）在 2010 版心肺复苏指南的基础上进行了更新，新版指南发布在 Circulation 杂志上。强调通过做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。
表 1 BLS 中成人高质量心肺复苏的注意事项 
表 2 BLS 人员进行高质量 CPR 的要点总结 
1. 基本原则：施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；
由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回病设置好除颤器同时进行）；
2. 高质量的心肺复苏
（1）. 每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；
（2）. 减少按压中断：胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%；
（3）. 若紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对院外心脏骤停者可以考虑在综合救治中使用被动通气技术；
（4）. 对正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，通气速率建议简化为每 6 秒一次呼吸（每分钟 10 次呼吸）。
3. 足够的速率和按压幅度：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 2 英寸（5 厘米）。不超过 2.4 英寸（6 厘米）。最新数据提示过度按压的速率与深度起到的急救效果更差，所以最新指南对心脏的按压深度、速率都进行了上限设定。
4. 为帮助患者预防大脑退化损伤，目标温度管理方面，最新证据显示温度范围可以扩宽到 32-36 摄氏度并维持至少 24 小时；
5. 对于呼吸衰竭伴有肌紧张，且带有胎便的新生儿，目前还没有充足证据支持常规气管插管。新指南建议在辐射加温器下进行心肺复苏以帮助新生儿更快地获得氧气供应。
虽然《太阳的后裔》有或多或少的小瑕疵，但瑕不掩瑜。剧中医者在危难面前无私无畏的医德仁心无时不提醒着这个职业的高尚与神圣。欢迎关注丁香园心血管频道官方微信号「心血管时间」，更多精彩内容将持续献上。
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