胡大一教授： 重视心脏团队与适宜技术 解决欠发达地区的医疗问题

在欧洲心脏病学会年会（ESC2016）上， 著名心血管病专家胡大一教授向丁香园站友就心脏团队建设以及精英医学与适宜技术的平衡等内容进行了介绍，并提出在发展高精尖技术的同时，要重视心脏团队与适宜技术，解决中国大部分欠发达地区的医疗问题，把财力、物力放到广大群众最需要解决的问题上去。

心脏团队建设

心脏团队也是本届 ESC 大会的主题，胡教授表示，在会上大家都会关注 「Highlight session」中发表的临床试验以及新指南，但事实上我们更该关注 ESC 年会一年一立的主题。Heart team 也是胡大一教授自上世纪 90 年代中期就一直追求并不断发展的一种以患者利益至上、从单纯生物医学模式发展为心理-生物-社会模式的、为广大患者及民众提供全面全程团队服务的观念。

胡教授自上世纪 90 年代起就在强调心脏内、外科的医生应在同一团队，共同探讨制定一个患者获益最大化的治疗方案，与患者共同作临床决策。而这个理念也被逐渐拓展为「双心服务」，这个概念的诞生有下述三个原因：

第一，心理精神层面的抑郁焦虑不仅是情绪变化，而且会合并躯体症状，最常表现为胸闷、胸痛、气短、心悸、后背痛等。这时患者选择的第一个科室就会是心脏科，而以胸闷为主诉的患者也会由护士分诊到心脏科。

第二，辅助检查有时会报告部分无临床意义的发现，如超声发现瓣膜轻度关闭不全、心脏舒张功能不全；Holter 发现早搏、I 度-II 度房室传导阻滞；心电图发现电轴左偏等，但患者看不懂，他本来没有症状，但看到报告后或许会自觉胸闷、胸痛。

第三，做完支架、搭桥术的患者总觉得心中没底，既担心疾病又担心支架，总觉得会反复发作，如果他再看到其他患者进行抢救甚至猝死时，会加重这种忧虑。

因此，胡教授将 Heart team 发展到第二个阶段：双心服务，就是把心理干预整合进来。开展双心服务后确实给患者带来了更多的病痛解脱。如果心内科医生不学习心理知识，不开展双心服务，就难以体会患者疾苦、尊重患者感受，更不易以更合理的成本让患者最大程度地走出痛苦。

Heart team 的第三个阶段就是「预防康复」。它是在双心服务的基础上进一步拓展的更为综合的 Heart team，一般由临床学科带头人作为团队领袖。其包含的内容已经远不止双心医学，增加了运动学、行为学、营养学等模块，指导患者运动、饮食、睡眠和心理干预，帮助患者戒烟限酒。另外，很重要的一点是调整处方。

胡教授呼吁，未来在中国，临床药师能够成为一个真正的职业走进 Heart team。「行为决定健康，行为决定命运」，患者最终应要遵循药物、运动、心理睡眠、营养、戒烟限酒这 5 个处方。

心脏团队在中国是一个很接地气的创新理念，比国外讲的更综合，包括用药物进行生物技术干预，对患者进行个体化的针对药物有效性、安全性与依存性的随访、服务和指导，且在运动方面也强调个体化。只有把行为医学、心理医学都整合进来，才能用更少的药物、更低的剂量，更好地管理患者。

所以，对于国际上讲的 Heart team，胡教授做了进一步拓展，归纳到三个关系的协调：

第一，医-医关系。心血管医生作为团队领导者，在医生集团间进行协调。

第二，医-患关系。Heart team 中最重要的就是医患关系，对患者进行长期的随访、互动。

第三，患-患关系，患者之间长期有效的社交，可以更好地交流与过好「支架人生」。学会自我管理的患者就可以成为该团队的领袖。

所以，将来应该通过全新的 Heart team 模式群防群控、推广二级预防（康复）。以 Heart team 为核心促使广大医生转变理念，走出单纯是生物医学模式的困局。

胡教授提到， AHA 等全球组织最近一年内都在大力推动 Heart team，这个理念终于有世界范围的呼应，这次更是成为 ESC 的主题。我们既要重视硬技术，也要重视软实力，这也是中国医疗的发展所欠缺的。

如何平衡「精英医学」与「适宜技术」

精英医学是存在问题的，如按精英医学，得了房颤,似乎就应该射频消融；得了冠心病，狭窄到一定程度就要放支架。但如果患者没有经济能力、射频消融失败或者术后复发，患者就会很痛苦。

精英医学一方面高估了技术，另一方面把疾病说得很危险，两相结合，会让前面几类患者几近无望状态，没有生活质量可言。但实际上还有很多适宜技术可以用，比如房颤，上述提到的几类患者通过药物治疗可有明显获益，减缓心率可以减轻症状，抗凝可降低风险，胡教授将这类技术称为适宜技术。

胡教授强调，适宜技术的落实恰恰需要心脏团队的支持，如对稳定性心绞痛、支架或搭桥后复发、弥漫性病变无法作支架或搭桥的患者，可以利用心脏团队进行慢病管理、调整药物、体外反搏等治疗，指导其循序渐进地运动与康复。如此处理后，即使在没有支架的年代，患者也可以保证生存质量。

因此，胡教授提出，这类成本不高、惠及民众的技术应该整合到 Heart team 中来推行。高精尖的技术不是不要，但在中国大部分欠发达地区，民众只能享受到基本医疗，而适宜技术可以解决他们的很多问题。应该把大量财力、物力放到广大群众最需要解决的问题上去。

精英医学与适宜技术呈现一种辩证关系，我们不能否认精英医学，但如果整个医学都成为精英医学就会拉高成本，过快淘汰掉适宜技术和部分低成本的药物，只有平衡两者关系，才能真正使患者获益。

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编辑： 青柳    来源：丁香园