CSPAC 2019 | 戴梦华教授

   2019-03-26
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2019 年 3 月 24 日,第 5 届中国胰腺癌多学科高峰论坛(CSPAC)在上海市隆重举行,丁香园特邀采访了戴梦华教授,针对腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)相关话题进行了精彩阐述。

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国内越来越多的医疗机构在开展腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD),您认为在确保手术安全,为患者带来最大获益等方面,应当把握哪些主要原则?

戴梦华:这是一个非常好的题目。LPD 在普外科领域当中目前被誉为普外科领域的珠穆朗玛,从手术的难度各方面都是最复杂,最艰难的一个手术,而且并发症发生率特别高。对于外科医生来说,医生的追求也是达到一个最高境界。当然从技术角度来说,应该说是来评价外科医生的一个手术,很多年轻人非常热衷于去做这个腹腔镜的切除。但是从患者的安全方面考虑,这个手术还是要不是广泛开展的一个手术,因为它本身胰十二指肠切除它手术难度就很高,术后并发症发生率也很高。

而且 LPD 它的学习曲线非常差,我们武汉同济医院的秦教授他发表的 N,真正就是学习曲线,你能做这个手术都在 40 个以上,你完全掌握这个手术,超过一百例以上,才能完全自如的掌控手术,所以它学习曲线非常差,在学习的过程中,病人的它的并发症发生率,包括你能不能清干净都是一个很重要的评价指标。你只是说对病人来说,从病人最大获益角度来说的话,那么这个手术要严格掌握一个适应症的原则,这是非常重要的,也是我们这个题目一个主要的点。我觉得这个手术,首先是你要有丰富的开腹的手术经验和腹腔镜技术基础上在你完成了腹腔镜的胃癌根治,结直肠癌根治或者 ET 切除,你的手术技术达到熟练程度基础上,逐渐开展手术,这是我觉得是一个从技术层面你具备了手术技能再去开展手术,可能从安全性来说更活跃。

但是无论是开腹还是腹腔镜手术,总体的一个原则,对病人来说无论开腹还是腹腔镜治疗达到 R0 切除这是总体的一个原则。就是你一定要,无论开腹还是腔镜,一定要把手术肿瘤切干净,这是一个肿瘤治疗的原则。单纯为了做手术做手术,你做了手术以后,尤其勾凸的处理,因为腹膜后切缘是影响病人预后的一个独立的影响因素。你切不干净病人预后就会很差,为了单纯追求做这个手术,切缘没有完全去裸露肠系膜上动脉,没有完整的把肿瘤切除的话,有些大夫可能为了这个地方处理方便,减少手术的复杂,可能也会用闭合,或者没有完全裸化的血管,这种对病人的预后可能就不太一样。我们认为手术一定要达到 R0 切除,就是你能有效的腹膜切缘达到手术切缘阴性的情况下做这个手术的话,这个是才是可行的,这是一个原则,而且非常重要的一个原则。

另外一个我觉得手术适应症的选择,这也是针对病人安全性的非常重要的一点。那么通常我们对胰腺癌来说做 LPD 我们选择可切除的,这种交界可能切除这样的病人,你达不到 R0 切除我们不提倡去做 L 批 D,尤其有血管情况下,腔镜下做血管吻合,实际上从目前的文献发表,无论从梅奥克林里克还是我们华西医院的彭林教授他们发表的文章,在腔镜下做血管吻合平均阻断时间显著高于开腹手术,那么从安全性角度来说,我觉得可能对于血管受累的病人来说,那么可能还是开腹做这个手术,对病人来说更安全,也是减少并发症的很重要的一个措施。那么术前评估我觉得是很重要的,术前准确的评估,通常采用多排螺旋 CT 对这个血管它受累的程度进行有效的评估。这种情况下,采用没有血管受累的,肿瘤又不大,手术操作相对来说我觉得相对来说可靠一些,稳妥一些,这种病人来说,我觉得做 LPD 是可行的。对年轻人来说手术适应症的选择,LPD 可能先选择手术难度低一点的,比如说喉腹癌,胆管下段癌,这样的病人来说首先在技术上操作上达到了一个学习曲线以后再去做胰腺癌这种手术,我觉得可能更可行,这是我们的一些经验。另外一个就是为了达到 R0 切除,现在很多人在做动脉游旋,我们就提出来一个叫胰头半旋转的肠系膜的上动脉游旋的一个措施,也借鉴于开腹的小肠系膜,全小肠系膜旋转的那么一个设置,我们提出一个腔镜下的一个新的一个术式。我们大概做了七八十例半旋转,那它的 R0 切除率是有显著的提高。然后我们手术安全性也很好,这种术式我们优先把肠系膜上动脉拉到右侧,优先离断它的分支,IPDA 还有一些分支,完全等于是勾凸优先的术式,而且也是叫 N,就是没有挤压的肿瘤,这样的情况下去做手术来说病人的获益是完全不一样的。所以从技术层面来说还要首先保证 R0 切除,这是总体原则,这是我们对这个问题的一点看法。

除了临床工作外,您在科研领域也取得了很多优秀的成果。您如何看待临床医生做科研?如何平衡临床工作与科研工作?

戴梦华:我觉得这个问题包括今天大会很多专家发言里面包含了很多科研的东西。我觉得作为一个临床医生来说,科研和临床它是密不可分的一个题目。我做临床,额外我们提出做科研,其实我们对于临床医生来说,在临床上会发现很多问题,我们带着问题做科研。比如说我们做临床科研,现在也做了很多前瞻性的 RCT 的研究,就是我们发现临床问题,我们怎么来改善提高临床的疗效,减少病人的痛苦,带这个问题做科研,我觉得就完全不一样。

所以要有一个科研的意识,无论是年轻医生也好还是教授专家也好,我觉得都要带着问题去做临床,同时也是做科研。有些我们的临床发现的问题以后,这些问题可能就得用一些基础科研,基础研究来去解决,去探索,比如胰腺癌的治疗。为什么有的病人做完手术以后活的很长时间,五年以上,甚至十年,有的病人不到一年复发了,可能病人就走了,这是肯定是有生物学的机制在里面。我们带着这个问题做科研,包括基因突变,全基因组突变的筛查,我们可能就会发现有一些影响病人预后很重要的因素,一些它的突变的基因,这些基因的检测可能对未来病人它的预后判断非常非常重要。所以说无线爱为什么叫癌中之王,目前没有特效的药物来去治疗,所以说现在预后很差。这实际上就是给了我们很高的责任和义务去探索治疗胰腺癌,我们从哪方面探索。今天刚才几位教授也在谈新的药物筛选筛查去有一些靶向的一些药物的应用,这些其实都是基于一些研究基础上的临床的一个转化,我觉得这是非常好的。

这也是带着问题去做科研,实际上对病人来说,最终获益的还是病人。当然医生在这种科研研究基础上也是不断的成长。我觉得这是一个相得益彰的一个,相辅相成的这么一个作用。其实我觉得任何一个医生都要这样去做,无论在哪个级别里,有一些小的手术阑尾炎,同样可以发表在新英格兰杂志,你怎么找到这个点,而这个点具有一定的创新性的,那是不一样的。


编辑: dxy_m4jq72c8    来源:丁香园

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