糖尿病酮症酸中毒：我们可能忽略的诊治细节
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoaeidosis，DKA） 具有起病急骤、病情凶险、进展迅速、误诊率高的特点，不及时、不规范治疗可能增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等发生。
目前临床中因疏忽而延误治疗、不恰当治疗的病例颇多，今天就一起来聊一聊那些 DKA 诊治中需要格外注意的细节。
DKA 诊断中应注意的细节
1. 仔细询问既往病史及发病前情况
1 型或 2 型糖尿病均可发生 DKA，2 型糖尿病的 DKA 多存在诱因，如急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、过度劳累、精神刺激等。
因此，对已知糖尿病患者或经询问近期出现过类似糖尿病症状者，应想到 DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不规律、生活方式改变或出现应激状况的患者。
2. 关注呼气中是否有烂苹果味
DKA 主要表现有「三多一少」症状加重即烦渴多饮、多尿、乏力加重；
失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、脉快而弱、四肢厥冷；
到晚期，各种反射迟钝甚至消失，不同程度意识障碍，终至昏迷。
其中，呼气中有烂苹果味是 DKA 的特征性表现。
3. 留意以消化道症状、急腹症等症状就诊的患者，避免误诊
易误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎等消化系统疾病。
为避免误诊，对以消化道症状、急腹症等就诊的尤其是合并糖尿病的患者，建议检查血糖、尿酮体以鉴别。
4. 想到 DKA 的一些特殊情况
部分糖尿病患者（尤其年轻 1 型糖尿病患者）可能以 DKA 为首发表现，为避免漏诊，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到 DKA 的可能性。
5. 知晓 DKA 的检查内容和诊断标准
对疑诊 DKA 的患者，应立即检查末梢血糖、血气分析、尿常规，如有条件可测血酮，可早期发现酮症或 DKA。
如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。
DKA 血酮体增高，多在 3 mmol/L 以上；血糖升高，一般在 16.7-33.3 mmol/L，超过 33.3 mmol/L 时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能障碍。
DKA 治疗中应关注的细节
DKA 的规范治疗包括补液、胰岛素、补钾、补碱和其他治疗几个方面。
1. 补液
通常按发病前体重的 10% 估计补液总量，轻度脱水不伴酸中毒者可口服补液，中度以上 DKA 须静脉补液，先补给生理盐水，血糖降至 13.9 mmol/L 时根据血钠情况补充 5% 葡萄糖液或葡萄糖盐液（每 2-4 g 葡萄糖加入 1U 短效胰岛素）。
补液速度先快后慢，开始 2 h 输入 1000-2000 mL，前 4 h 输入计算失水量的 1/3，之后每 4-6 h 补液 500-1000 mL，第 1 个 24 h 的输液总量为 4000-5000 mL，严重失水者可达 6000-8000 mL。
如治疗前已有低血压或休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。鼓励饮水（或盐水），以减少静脉补液量。
补液应注意的几个细节：
①补液总量应按发病前体重估计；
②补液应「足量」、「先快后慢」、「先盐后糖、先晶体后胶体」、「口服与静脉配合」；
③几个关键数值：10%、13.9、1/3；
④鼓励口服补液，减少静脉补液量；⑤血糖降至 13.9 mmol/L 时，停用生理盐水，根据血钠情况决定换用葡萄糖液还是葡萄糖盐液。
2. 胰岛素治疗
胰岛素治疗应注意的几个细节：
①主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，不推荐一次大剂量静脉推注胰岛素；
②应使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖普胰岛素），不宜使用中效人胰岛素或长效胰岛素类似物；
③严重低钾血症（<3.3 mmol/L）者，应先补钾，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗；
④勤测血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量；
⑤停滴胰岛素前 1 h 应皮下注射胰岛素 1 次，或于餐前胰岛素注射后 1-2 h 停滴；
⑥待酮体消失、血糖降至低于 13.9 mmol/L 且患者能规律进食后可改为皮下注射胰岛素。
3. 补钾
补钾应注意的几个细节：
①血钾正常、尿量<30 mL/h，应暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；
②血钾高于正常，暂缓补钾；
③监测血钾和尿量，最好心电监护，以从 T 波变化中灵敏反映血钾高低，调整补钾的浓度和速度；
④钾入细胞内较慢，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4. 补碱
补碱应注意的几个细节：
①不是所有 DKA 都要补碱，只有 pH<7.0 时才考虑补碱；
②补碱宜少、宜慢，不宜过早、过快；
③有补碱指征者，补碱至 pH>7.0 时应停止补碱，不宜补充过多，以免增加尿钾丢失、加重脑水肿和组织缺氧；
④补碱溶液溶媒以注射用水为宜，不宜选用生理盐水、葡萄糖（盐）液等。
5. 其他
包括加强护理、祛除诱因（如休克、感染、心力衰竭、脑水肿等）、防治并发症及对症支持治疗等。
需注意：
①感染虽然常为 DKA 的诱因，但其临床表现常被 DKA 的表现掩盖，故不能单靠有无发热或血象来判断，应积极处理；
②DKA 常伴有血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性，可随治疗恢复而下降，不能盲目认为存在肾功能损害；
③部分 DKA 患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常，不需特别处理；
④部分 DKA 患者血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶可呈一过性增高，一般在治疗后 2-3 天恢复正常，不需处理。
最后，在临床诊治 DKA 时应注意避免一些常见误区，如补液量不足、输液种类不当、胰岛素不足或过量、不注意补钾、盲目补碱、不控制诱因、忽视补糖等。
本文获作者邹晓蕾独家授权丁香园发布。