于淼教授教你处理顾虑重重的糖尿病患者
JAMA 发表的我国流行病学调查结果显示，18 岁以上成人糖尿病患病率已达 11.6%，而糖尿病前期更是高达 50.1%。
虽然糖尿病人群庞大，但该病的异质性却非常强。ADA-EASD 立场声明强调，以患者为中心的个体化治疗是糖尿病诊治的关键。我们不希望此声明仅仅成为一句口号，而应该以可操作的方式应用到日常诊疗中去。
为此，在本期专家讲堂中，北京协和医院内分泌科于淼教授从两个典型病例入手，为大家详细分析如何将临床指南和循证证据应用到临床实践，实现个体化治疗。
病例 1
病史：
女性患者，72 岁，有 T2DM 病史 14 年，伴高血压及高脂血症；同时有 IgA 肾病（肾脏穿刺确诊），骨量减少；子宫内膜癌术后，化疗后 3 个月。明确有糖尿病及心脑血管病家族史。
血糖控制方面先后服用「拜糖苹+格华止」、「达美康+文迪雅」、「达美康+艾可拓」，目前服用「达美康 60 mg qd + 艾可拓 15 mg qd」已持续 3 年余。降糖治疗后体重共增加 3 kg，近半年体重下降 2 kg（可能跟化疗和糖代谢紊乱有关）。
近期感到口干、乏力，多饮且夜尿增多，否认视物模糊及肢端发麻。偶尔于进餐延迟或运动后有低血糖反应，加餐后可缓解。
查体：
BP 130/80 mmHg，BMI 24.8 kg/m2，腰围 72 cm，心肺腹查体无殊；黑棘皮症（-）双下肢不肿，足背动脉搏动对称有力，双下肢浅深感觉未见明显异常。
实验室等检查：
平时自测空腹血糖（FBG）9-11 mmol/L，2 小时餐后血糖（2 hPBG）12-16 mmol/L。入院测 FBG（静脉）9.6 mmol/L，2 hPBG（指尖）16.2 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）11.2%；8 h 尿白蛋白排泄率（8 hUAE）5.78ug/min，血 CR 102 umol/L（eGFR 46 ml/min）；ALT 11 U/L，LDL-C 2.2 mmol/L，TG 1.7 mmol/L ，HDL-C 0.9 mmol/L。糖尿病视网膜病变 I 期（DR-I），冠脉 CTA 不支持冠心病（CAD）。
患者临床情况分析
该患者的空腹/餐后血糖、糖化血红蛋白均未达标（于淼教授认为，不管什么情况下，糖化血红蛋白高于 9% 都是很难被接受的，有出现急症的危险）。
患者经济条件一般，靠退休工资生活；对糖尿病管理期待很高，自我管理很严格；教育水平较高，疾病及用药知识较丰富；对用药安全性顾虑多，总是要医生回答很多问题，诸如降糖药物对肝肾功能的影响、低血糖风险、心血管安全性、对骨代谢的影响、肿瘤的风险等等。
指南立场
中国 2 型糖尿病防治指南建议，一般情况下应控制患者 HbA1c＜7%，但血糖控制目标应个体化；病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平；儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽（于淼教授认为即使放宽也不能高于 9%）。
ADA-EASD 立场声明建议： 降糖治疗目标为餐前血糖 7.2 mmol/L，餐后血糖 10.0 mmol/L；HbA1c 严格目标值为 6.0%-6.5%（适用于年轻、健康人），宽松目标值为 7.5-8.0%+（适用于老年人、有合并症、易发生低血糖的人）。
另外，决定降糖程度的因素还包括：患者的态度和预期治疗程度以及医疗资源和支撑体系情况。如患者的态度积极、预期高、医疗资源情况好，则可将血糖控制目标制定地相对严格一些，反之则宽松。
ADA 糖尿病指南中将降糖药物特点按照降糖效果、低血糖风险、体重增加风险、不良反应和费用情况进行了归类标记。以降糖效果强弱为例，磺脲类可使 HbA1c 下降 1.5%-2.0% 左右，而 DPP-4 抑制剂可使 HbA1c 下降 0.8%-0.9% 左右。
因此，若患者的 HbA1c＞9%，可考虑起始联合治疗；若患者的 HbA1c＞10%，则三药联合也未必能达到预期效果，可考虑直接起始胰岛素治疗。
病例分析
患者老年、病程不短（14 年）、偶尔有低血糖倾向、预期寿命一般、医疗资源和经济情况一般，但未见明显并发症、未发现明显心血管疾病证据、态度非常积极、预期高；综合来看，把降糖目标值设定为 HbA1c 降至 7.5% 左右比较合适。
而该患者 HbA1c＞10%（为 11.2%），因此可直接起始胰岛素治疗。
另外，由于胰岛素已有 90 多年历史，胰岛素类似物也有 20 多年历史，在临床各方面的应用和研究已非常成熟。因此，患者对药物安全性的诸多顾虑可以给予很明确的答复：
即使是肝肾功能不好的患者，胰岛素也可以使用，只是需要酌情减量；低血糖风险虽然存在，但胰岛素类似物本身的特点使低血糖风险降低，且患者对自己管理严格，能规律饮食和运动，低血糖风险也会因此降低；胰岛素类似物导致体重增加的风险相对较小；目前尚未发现胰岛素会增加心血管风险，且未见报道会对骨代谢产生影响；优泌乐系列胰岛素目前尚未发现有导致肿瘤风险。
那么，该患者是否仅有胰岛素治疗一种选择？GLP-1 途径的药物是否可以使用？于淼教授具体为该患者制定的是何胰岛素方案？最终血糖控制效果如何？另一个精彩病例又讨论了些什么？