秦利教授教你处理预混人胰岛素血糖控制不佳患者
案例
病史：吴太太，65 岁，绝经后女性，糖尿病史 9 年，预混人胰岛素治疗 3 年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节炎运动较少，最近血糖控制越来越差。
查体：身高 1.6m，体重 75 kg，BMI 29.3 kg/m2 ，BP 128/85 mmHg
目前治疗方案：预混优泌林 70/30 bid，早 30U 晚 20U；二甲双胍 500 mg tid
主诉目前问题：午餐前出现意识模糊，监测血糖 2.9 mmol/L；过去几周睡眠较差，常做噩梦，易惊醒。
自我血糖监测示：空腹血糖 6.4-7.8 mmol/L，早餐后 8.2 mmol/L，午餐前 2.9 mmol/L，午餐后血糖 11.8 mmol/L，晚餐前 8.0 mmol/L，晚餐后 9.1 mmol/L
门诊检查示：HbA1c 8.0% ，TG 2.1 mmol/L，TC 5.6 mmol/L，HDL 0.9 mmol/L，LDL 3.1 mmol/L；眼底检查：微血管反光增强、紊乱，可见个别微血管瘤，无出血渗出。
初步分析
患者空腹及早餐后血糖控制尚可，但午餐前有低血糖发生，午餐进食较多后又出现午餐后高血糖；HbA1c 未达标，血压及血脂控制一般，且眼底已出现微血管病变，体重偏肥胖。
患者属于临床上常见的餐前低血糖而餐后高血糖的情况，低血糖的发生可能与人胰岛素作用时间较长有关；另外，由于患者睡眠不好，考虑到夜间低血糖的可能性，不适合增加晚餐前胰岛素剂量。
目前患者面临的主要问题是，防止低血糖的发生，避免低血糖对患者造成的不可逆损伤；同时需要进一步控制餐后血糖。
治疗方案调整选择
1、升级到预混胰岛素类似物 50，优泌乐 50 tid
优泌乐 50 tid 与优泌林 70/30 bid 的头对头比较研究显示，优泌乐 50 能更有效地控制血糖和 HbA1c 水平，减少餐后血糖波动幅度，提高对总体血糖控制，且不增加低血糖风险。
2、改为胰岛素类似物，优泌乐 25 bid
该方法的优点是能够保持每天只进行 2 次注射；超短效类似物作用时间短，能够减少下一餐前低血糖发生；另外，使用方便，注射时间灵活。缺点是其控制 HbA1c 及午餐后血糖的水平与人胰岛素相似。
3、升级到强化胰岛素治疗，基础+餐时胰岛素
该方法的优点是能够模拟生理胰岛素释放，可全面控制空腹、餐后血糖及 HbA1c 水平。缺点是注射次数多（每天注射 4 次），依从性差，且体重增加相对更明显。
方案确定
给予优泌乐 50 tid，且保持每天总剂量（50U）不变，平均分 3 次注射，即早 17U、午 16 U、晚 17U；并继续给予二甲双胍 500 mg tid。
另外，加强饮食控制、定期复查眼底，并嘱加强自我血糖监测，增加凌晨 3 点血糖监测，一周后复诊。
一周血糖监测示：空腹血糖 5.9-12.2 mmol/L，午餐前 6.9 mmol/L，晚餐前 6.4-7.0 mmol/L，晚餐后 7.5-9.5 mmol/L，夜间 3 点 3.2 mmol/L（次日空腹血糖 12.2 mmol/L）。
第 2 次就诊分析处理：患者仍有夜间噩梦、出汗，监测到凌晨 3 点血糖偏低，次日早晨空腹血糖升高。给予晚餐前优泌乐 50 减量至 14U，嘱继续监测血糖，必要时睡前加餐，一个月后复查 HbA1c 水平。
第 3 次就诊结果：患者血糖平稳，低血糖症状消失，夜间睡眠好转，查 HbA1c 7.1%。
总结
该患者治疗的关键在于减少血糖波动，防止低血糖发生，同时加强总体血糖控制，降低 HbA1c 水平；另外，患者属于肥胖体型，应尽量减少体重增加。
加强血糖监测把握患者血糖变化是临床决策的基础，考虑到预混胰岛素 50/50 配比符合三餐胰岛素分泌，能更好控制餐后血糖及 HbA1c，因此给予胰岛素类似物以减少血糖波动；继续服用二甲双胍治疗可减少体重增加；另外，还可加用他汀类调脂药进一步控制血脂水平。
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