郭继鸿：房颤与猝死是心血管疾病治疗的两大热点

郭继鸿教授接受丁香园采访

丁香园通讯员：郭教授您好，首先感谢您百忙之中抽出时间接受我们的采访。您作为心血管领域的专家，在心律失常方面的研究方面造诣颇深。请您跟我们介绍下我国心律失常的发病特点是怎样的？

郭继鸿教授：心律失常具有以下两个发病特点。首先，心律失常的发病率高。我们常常说有两个百分之百，即包括窦性心律失常它的发病率是百分之百、除去窦性心律失常它的发病率还是百分之百；这意味着心律失常人人有之，只不过发病的年龄、发生心律失常的种类、发生时伴随的症状、引发的血流动力学改变不同。我们常常特别重视高血压、糖尿病、高脂血症等等，因为这些疾病的发生率大概在总体人群的10%甚至以上，因而受到大家的重视，但心律失常的发生率远远高于这些疾病，是100%。

其次，心律失常的影响很大，大家都知道，心律失常的猝死率和致残率都很高，严重影响着病人的生命和健康，这个也是心律失常受到大家重视的原因。现在心律失常的治疗，已经从过去的改善症状发展到现在的改善预后，也就是说不仅要减少他的症状，同时要提高他的生存率、提高他远期的存活率。

丁香园通讯员：心律失常受到大家广泛的重视，那么在心律失常领域中目前最关注的热点话题有哪些？

郭继鸿教授：我觉得在心律失常领域有两大热点：第一是房颤，目前学术会议、杂志、报纸上经常提到房颤，原因在于房颤的发生率高、影响大、可引起病人猝死或致残、这将严重影响病人的生活质量及预后；经过这么多年我们对房颤的讨论研究，对于房颤的治疗，过去的“律率治疗”，即降低心室率、将房颤律转复为窦律，已经下降到第二位，而上升到第一位的是抗凝治疗，第三位治疗是“上游治疗”。所以抗凝治疗应该成为房颤病人的首要治疗。

第二个热点是猝死，最近有一个流行病学报告对100个已经发生猝死的病人进行回顾性研究，发现其中有三分之一的病人在猝死前曾经在医院就诊过，通过各项检查发现他们有猝死的一些蛛丝马迹；另有三分之一的患者有一些线索但是与猝死无关，他们在医院的各项检查有一些异常，但对于猝死的预估没有多大意义；最后三分之一的病人，其生前没有任何疾病记录，也不曾看过病，临床认为是健康的，医学没有给他进行干预治疗。综合以上临床医学对于猝死的预警仅仅有三分之一的能力，其他三分之二没有预警出来，由此可见有效的预警是非常重要的。

2012年出现了一种新的预警办法，这个办法放在了Holter检查中，病人在完成了一般的Holter检查后，通过它的软件计算分析，可以报告出一个病人是猝死的低危、中危、高危患者，我们称为“连续心律检猝率”的测定？，这是德国慕尼黑中心的一个Smith教授提出的，而国内的Holter厂家已经将这一系统编入国内的临床Holter检测仪器中，所以中国在这一方面还是比较领先的，将来中国的医生和病人可以很快的用到这一新的预警方法。

丁香园通讯员：您刚刚讲到目前心血管领域的热点之一是房颤，而房颤第一位的治疗是抗凝治疗，请您简要讲一下抗凝治疗的最新研究进展是什么？

郭继鸿教授：抗凝治疗目前传统的药物还是华法林，其他还有抗血小板的治疗，比如阿司匹林、氯吡格雷等等，目前在中国的应用中最主要的还是这些药物。中国房颤病人的应用率在前几年为10%左右，还有很多病人基本的抗凝治疗都没有应用；目前我们几个学会刚刚联合发表了一个抗凝治疗的专家意见，希望临床医师重视，然后再由临床医师跟病人宣教，引起他们的重视。因为如果不进行抗凝治疗，如果发生脑栓塞、发生致残，这是引起患者死亡率增加的重要因素，所以要想降低患者死亡率、改善患者预后，抗凝治疗就是第一位的。

目前抗凝治疗主要的是肝素，肝素的抗凝治疗是非常有效的，但是它有一定的并发症，比如说出血（脑出血和重要器官出血）发生率相对要高；需要反复监测；影响因素相对较多，与病人的饮食及病人其他的药物相互作用较多，目前全世界都在关注这个问题，不止是中国，所以最近相继提出了几种药，它们都是非肝素类抗凝药。 

肝素在临床应用中已有50年了，在这五十年中，没有发现比肝素更好的抗凝药物，所以尽管它应用不方便、有一定的并发症等等，国内外抗凝治疗还是首选肝素。而新的抗凝剂不是维生素K的拮抗剂，而是单点的抗凝药物，通过大的临床循证医学的研究，发现新发现的这些药物，它们的治疗效果好、并发症少、使用方便，所以现在有人已经提出房颤的抗凝治疗已经要进入“华法林后时代”，这些新药在今年年底、明年年初就要在中国上市。

 丁香园通讯员：抗凝治疗是房颤治疗的重点，但抗凝治疗室一把双刃剑，在临床上，抗血栓与防止出血应该怎样平衡呢？

郭继鸿教授：那么肯定的有出血危险的也是栓塞的高危人群，所以抗凝治疗与其他治疗一样也是一个双刃剑，在对病人提供一定益处的同时也会有一定的危害，目前国外已经提出CHADS2 评分，看看哪些病人需要一般治疗、中度治疗还是不治疗，比如CHADS2评分1分以下可以一般治疗，1分以上的需要华法林或其他口服抗凝药物治疗。同时也有一个出血危险评估表。至少是这两个标准可以评估这个病人发生血栓的危险和发生出血的危险。

丁香园通讯员：现在心电图的检查是临床上的一个常规检查，那么心电图检查在房颤临床诊断、治疗中的价值是怎样的？

郭继鸿教授：房颤有很多类型及特点，比如无症状性房颤，所以只能通过心电图或者Holter检查才能检测出来，所以心电图检查在房颤诊断方面是有作用的；另外，房颤有的是粗颤、有的是细颤，有的伴有快速心室率、有的心室率比较慢，治疗的时候要设定一个靶心率，很多是通过心电图或者Holter来指导的。

丁香园通讯员：心脏起搏是心血管治疗中的重要手段，我们目前尚没有一些大型的临床研究来对比心脏起搏部位对他的远期心功能的影响，那在您看来心尖部的起搏以及间隔部的起搏对患者临床预后有哪些差异呢？

郭继鸿教授：从理论上来讲，从左右室的不平衡和不同步来讲，应该更加提倡优化部位，所以起搏发展到一个更新的阶段，我们称之为第三代生理性起搏，即双室同步起搏，希望起搏的位点不在右室心尖部或间隔部，而应在于双室同步起搏。但最近有一些大的循证医学结果提出不同意见，认为心尖部位的起搏并未给病人带来坏处，所以目前起搏位点还在探讨之中。但我认为从临床医生角度来讲，间隔起搏或其他更好位点起搏肯定还是比心尖部起搏要优越一些；最近一些资料认为右室心尖部每起搏增加1%，就会增加房颤的发生率、心功能的下降约1%-2%，故我觉得在这方面还有一些不同的资料。 

丁香园通讯员：起搏状态下的患者的远期预后的评价，QRS波群的增宽和左心室射血分数的值哪个更有价值？

郭继鸿教授：我认为是一样的。我们知道EF值是反应患者心室机械功能的情况，即射血的情况，而机械功能如何是与电功能相关的，而电功能即表现在QRS波群的增宽，所以我们说心脏的工作是三部曲，第一是特殊传导系统发出的电激动，然后转换为机械的收缩，机械收缩又推到了血流，所以从电到机械活动再到推动血流，而我们知道心脏即是体内的一个泵，它最终的目的即是推动血流。故你所提到的QRS波群的增宽和左心室射血分数的值两者还是有相关性的，对心功能都有一定的影响。

丁香园通讯员：好的，谢谢郭教授的精彩解答。

编辑： 唐方    来源：丁香园