聂绍平：新一代药物洗脱支架血栓优势明显

丁香园专访聂绍平教授

丁香园通讯员：首先感谢聂教授在百忙之中抽出时间接受我们的采访。聂教授是介入治疗领域的专家，在介入治疗方面进行了很多研究，我们知道，今年长城会上您也会给我们做一个关于指引导管方面的专门培训，您之前是基于什么考虑为广大医生开展这方面的培训的？

聂绍平教授：提到介入治疗，今年我与美国一家公司合作一个专题培训，我们叫“培训工坊”，第一年尝试，我们希望跟厂家合作，推出一些技术、器械的使用方法，今年的培训是指引导管。现在做介入治疗，指引导管是一个关键中的关键，我们有一句口号是：“指引导管的选择和应用是介入治疗成功的关键”。国内经桡动脉介入治疗比国外起步要早一些，根据2011年的统计，基本上接近70%，但我估计到今年年底的话，可能会达到80%甚至以上，有些医院已经接近90%多；但是改用桡动脉后，用指引导管难度相对要大一些，所以今年我有一个关于指引导管的专门培训，里面有很多个人的心得和技巧；现在发现很多医生包括专家都用不习惯，用不好这个长头指引导管，有很多误区，所以在这方面有一个专题的培训。

丁香园通讯员：今年我们曾邀请您做过一期微访谈，在这期微访谈中您就心脏介入治疗给我们做了一个详细的讲解，那么在介入治疗方面，我们目前主要存在的不足之处有哪些，请您给我们具体讲一下。

聂绍平教授：目前国内介入治疗发展是非常快的，卫生部的网络直报统计，去年一共做了大约30多万例，前年大约是32万多例，增长是非常快的，差不多是以20%的速度在增长，大家预计，由于中国人群基数很大，随着医保条件的改善以及大家意识的改善，可能在未来5-10年，有可能会接近100万例，甚至在10年以后有可能超过美国100多万的例数；现在咱们已经是全球例数第二，5-10年之后有可能成为全球第一，当然这既是好事也不是好事，这第一说明我们的人口基数庞大，第二说明发病率在提高，另外重视程度也在提高，总的来说发展是很快的。

 但是在介入治疗方面确实也存在一些问题。包括高云高院士、霍主任在很多场合都讲过，第一是发展很不平衡，像北京等大城市做的例数占全国的例数非常大，但在很多边远地区很多病人都未得到治疗。

 第二，既有治疗不足，也有治疗过度的问题，比如有的适应症把握不严，可以不放的给放了，这是存在的现象；有治疗过度，但更多的还是治疗不足，像心肌梗塞，全中国的例数是非常大的，心肌梗塞最好的治疗办法就是在12小时之内就直接PCI，这是比溶栓等其他治疗效果都要好的，但中国根据前几年的统计，一年才做1万多例，远远不够。所以说相对个别病人的治疗过度，治疗不足的现象更严重一些，包括很多基层农村的很重的病人，可能因为经费、医疗条件差，很多都没有得到治疗。

 第三是支架的应用问题，国内一般药物支架用的比例比较高，所以有一部分专家认为药物支架用的比较多是不是有很多别的原因，其实卫生部也出台药物支架要求，最好是“三好一满意”，就是裸支架要达到20%以上，但实际上国内很少达到这一水平，专家对此也有不同意见，其实这是有很多因素的。第一国产支架发展比较快、品种比较多，基本上国产支架的费用相对于国外裸支架水平比较低，这是一个很重要的因素，但是裸支架还是有相当的份额的，比如说农村急性心肌梗塞的病人还是有很多病人实际上是可以用裸支架，但这方面可能还需要厂家等集体来推。

 总之有很多的具体的一些问题，还是需要包括政府层面，而不是一纸行政命令就能解决，还需要学会、医保健保体系一起来做的。像我曾经问过一个台湾专家，台湾有没有支架不该用的用了的，专家就说以前确实有，因为那时管理不好；但后来怎么就好了呢？台湾有一个健康保险，健保体系会定期审查医生做的光盘，如果哪个医生把不该做的给做了，就会上黑名单，而且不给报销，所以就这么一个体系建立起来以后，台湾的这个问题就解决了，所以我觉得咱们行政部门应该也能发挥这种职能，这个问题才能得到解决。

丁香园通讯员：在心脏介入治疗方面我们已经有了很大的进步，那么关于介入术式的研究也非常多，我曾经看到您发表的一篇关于药物洗脱支架和金属裸支架在糖尿病患者的治疗方面的研究，两者在治疗效果上有什么差异，请您简要讲解一下。

聂绍平教授：总的来说，糖尿病用药物支架改善临床症状这些方面还是比裸支架要好一些，但是改善预后这一块可能资料比较少一些。那么随着新一代的药物支架出现，第一代药物支架就慢慢退出市场，现在的第二代药物洗脱支架的再狭窄率比以前要低，以前第一代低的有5%左右，高的甚至会接近10%，现在新一代的药物支架的研究结果基本上支架内在狭窄大概是1%，节段内在狭窄接近2%，总的再狭窄低的多。

另外其他疗效指标，比方说靶血管失败都有低一些，比第一代要好一些。另一方面就是安全性，目前看来新一代的药物支架安全性有很大的提高，最近两年的研究也比较多，新一代药物洗脱支架在晚期血栓方面明显降低，故随着新一代药物洗脱支架的应用，晚期血栓问题基本上已经不是一个很大的问题，接近裸支架。所以说新一代药物洗脱支架在糖尿病人中应用，相对来说会更获益，但目前在改善预后方面资料还是相对较少，尤其在很多高危人群在改善预后方面还是缺乏资料。

丁香园通讯员：现在介入治疗在临床上已经得到了广泛的开展，但是它还存在一些严重的并发症，我看您日常也会给我们讲关于支架血栓防治方面的资料，请您给我们具体讲一下支架血栓应该怎样地治疗和预防？

聂绍平教授：药物洗脱支架血栓根据发生的时间分为急性血栓、亚急性血栓、晚期血栓和晚晚期血栓，一般24小时以内我们称之为急性血栓；24小时到1个月之间我们称之为亚急性的；超过1个月到1年，就是晚期的；一年以上的就是晚晚期血栓。所以不同时期发生的血栓实际上它的机理是不一样的，比方说急性血栓的发生往往是跟抗血小板药物的治疗或者是术中的抗凝治疗以及一些操作有关系；而亚急性血栓除了跟药物治疗有关外，跟术中支架的贴壁以及有没有边缘夹层这些术中的操作关系比较大。那么到了晚期血栓的话基本上就是有很多因素的影响了，比方说药物支架它晚期贴壁不良，还有一些支架聚合物（polymol）的完整性遭到破坏。

国外做了很多研究观察，早期第一代支架时间长了的话，它的聚合物就碎了，但是它也不降解，始终趴在那个地方，这样就比较容易长血栓；另外还有像过敏这些相关机制，晚期血栓可能与这些有关。所以不同时期的血栓发生的机制是不一样的，就预防来讲那就应该是全方位的，但总的来说，药物洗脱支架从2000年开始用，到2006中间有一个高峰，那时几乎认为药物支架已经到顶峰了，而且一片狂热，曾经有专家冷静的分析后觉得其中有问题，指出“太阳终究会落下来的”，果然被他说中了，2006年之后就掀起了晚期血栓风暴，有几项研究发现有晚期血栓问题，所以第一代药物洗脱支架确实有晚期血栓问题，这样就促使大家去研究、找原因，终于在最近几年有重大进展，像上面提到的新一代药物洗脱支架，在聚合物涂层方面做了很多工作研究，新一代药物洗脱支架在晚期血栓方面确实降了很多，同时还有下一代药物洗脱支架，我们叫“生物可吸收的血管骨架”，这种支架放进去之后两年内所有东西全部吸收、降解，连一个金属的东西都没有，这个在国外已经在做研究，而且初期结果非常好，有可能在未来再掀起一次新的革命。

综合以上，支架血栓问题，尤其晚期血栓正在逐步得到解决，所以药物洗脱支架的未来还是很光明的。

丁香园通讯员：随着心血管疾病的发病率不断升高，人们越来越关注心血管疾病的预防工作，那么在疾病的健康教育宣传方面我们可以做哪些工作？

聂绍平教授：科普教育这方面有很多事情要做，其中很多是需要政府参与进来，就跟高血压一样，就像北京市目前在控制高血压方面就做了很多工作，像发盐勺、宣传册这些，但相对于国外来说还是做得不够具体，像国外，有很多学术团体，如美国的ACCHA，政府的很多工作都是授权一些学术机构来做；中国的学术机构也应该参与进来，中国定了很多指南，但很多都没有贯彻下去，基层医生看的相对较少，这样的话，咱们媒体是能够协助做很多工作的。

丁香园通讯员：好的，谢谢聂教授的精彩解答。
 

编辑： 唐方    来源：丁香园