马长生教授：房颤治疗最新进展

马长生教授

在本届长城国际心血管大会上，马长生教授在百忙之中接受了我们的采访。

丁香园通讯员：10月11日您给我们做了有关导管消融的讲座，作为我国实施房颤导管消融的第一人，请您跟我们讲一下导管消融近年来取得的进展有哪些？目前还有哪些不足之处？

马长生教授：在房颤治疗上我们取得了一些重大突破。第一个是新型抗凝药的问世，这些新药不仅不需要监测，而且比华法令更能有效地减少出血。第二个是导管消融，其较高的成功率使得指南把它的适应症扩大了50%。这两个方面在过去二十几年都停滞不前，而在这几年得到了飞速的发展。我相信将来房颤的治疗会像高血压、冠心病一样有非常有效的治疗手段。欧洲最新的房颤指南把服药无效的房颤患者列为Ⅰ类适应症，有效者列为ⅡA类适应症。也就是说在该项指南中，导管消融已经作为房颤的一线治疗。这种情况的出现主要是因为导管消融在控制症状以及疗效上显著的优于药物治疗，并且有可能改善患者的预后，减少卒中的发生。因导管消融复发率高，50%以上的病人需要做第二次治疗，这需要医生和病人的充分理解。但是如果给每个病人平均做两次导管消融治疗的话，80%以上的阵发性房速和持续性房速的患者基本可以治愈，无需再口服抗凝药物。

丁香园通讯员：近年来，房颤的治疗取得了显著进展，欧洲、美国还有我们国家相继推出了各种指南和专家共识，那么这些指南或者专家共识有哪些异同呢？在面对抗凝患者的出血风险时如何选择抗凝策略？

马长生教授：先来说说不同指南的问题。首先欧洲的房颤抗凝指南采取九分制的CHA2DS2-VASC积分（卒中风险积分），它增加了外周血管疾病、女性、年龄65-74岁，每种一分，一共多了三分。欧洲指南认为CHA2DS2-VASC积分超过两分或者就是两分的患者必须口服抗凝药，一分者可选择口服抗凝药、华法令或者阿司匹林，优选口服抗凝药。与美国指南相比，欧洲指南把口服抗凝药的范围扩大了50%。其次在阿司匹林的使用上，欧洲指南强调低卒中风险的房颤患者可以不必使用阿司匹林，而美国指南建议使用阿司匹林。另外对于需要但是无法口服抗凝药的患者，欧洲指南建议选择双重抗血小板药物，但是美国指南不主张这种做法。除此之外，在导管消融的适应症上，欧洲建议把它列为一线治疗、ⅡA类适应症，但是美国指南中没有这个建议。在我国，中华医学会有三个指南，分别是心血管医学会、起搏电生理医学会以及老年医学会指定的。这三个指南就抗凝治疗的强度即INR都不相同。为何？这是因为我们缺乏自己的足够的研究和证据，不同学会的专家观点不同，专家只能根据经验来判断如何治疗。所以我国未来应该加强对国人的研究，以便制定出适合国人的治疗手段。

再来谈谈抗凝患者有出血风险时抗凝策略的选择。比较CHA2DS2-VASC积分和HAS-BLED积分（出血风险积分）会发现，出血风险积分高的患者卒中风险积分也相应很高。这里我们需要在公共媒体宣传、强调的是，卒中是房颤最大的风险，必须要付出一定代价，包括服药、监测等等来预防其发生，其中最重要的一个代价是出血，这是无法杜绝的。因此我们需要用出血的代价来换取显著减少卒中的益处，即对于有出血风险的患者，除了加强监测外，如果其卒中风险很大，服用抗凝药的利大于弊。

丁香园通讯员：导管消融作为治疗房颤的一种治疗手段，未来其在房颤治疗上的地位是怎样的？

马长生教授：未来房颤的治疗有两种选择，第一个是使用新型的口服抗凝药，第二个就是导管消融。导管消融能有效的改善症状，而口服抗凝药只能改善预后，对症状的改善无益。但是对于慢性的持续性房颤患者，应该优先选择新型口服抗凝药。因此在未来的十年里，导管消融将紧随新型口服抗凝药之后，成为治疗房颤的王牌之一。

丁香园通讯员：近年来对房颤相关卒中的研究很多，请您给我们介绍一下相关进展以及如何减少卒中的发生。

马长生教授：最重要的是要重视房颤，对每一个房颤患者进行卒中评分。但是在我国心血管科，使用华法令治疗房颤的患者平均不到10%。在神经内科，卒中合并房颤者使用华法令的比例也不到10%。因此对每一个房颤患者，除非是低危患者（年龄<65岁且不合并高血压、糖尿病、心衰等疾病），这类人不需要抗凝治疗，其余人都应评价是否有卒中的危险。大多数的房颤病人，都需要使用华法令或者新型口服抗凝药。目前最主要的问题就是如何普及全国对抗凝药的使用。

丁香园通讯员：很多患者在诊断患有急性心梗等疾病时，就会自我怀疑产生焦虑不安等情绪，还有些病人在治疗后也会产生很多消极情绪，那么这些情绪将会怎样影响患者的病情，临床上有没有什么统计数据证实这一点？

马长生教授：目前并没有证据证明精神心理因素对于心血管疾病的发生和严重程度有何关联。美国心脏协会在两年前公布的“健康美国心脏目标2020”中将饮食、运动、吸烟列为健康心脏的因素之一，但是没有加上精神因素。但是精神因素肯定和心血管疾病有关，只是目前缺乏相关的研究和证据。在西方国家，平均每千人拥有一个心理咨询医生，而在我国，平均每万人也没有一个心理医生。我国对精神心理疾病的关注和处理远远不够，这可能也是这方面研究比较缺乏的一个原因。

丁香园通讯员：好的，谢谢马教授的精彩解答，再次感谢您接受丁香园的采访！
 

编辑： 唐方    来源：丁香园