张运教授：浅谈动脉粥样硬化的最新诊疗技术

张运院士

在本届长城国际心血管大会上，张运院士在百忙之中接受了我们的采访。

丁香园：张教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！随着我国人口老龄化的加剧和生活方式的改变，动脉粥样硬化的患病率越来越高，相关研究进展也很多，请您对动脉粥样硬化的研究现状做一个简单的介绍。

张运教授：动脉粥样硬化是心血管疾病、脑血管疾病和肾功能衰竭的共同病理基础。就是说动脉粥样硬化是我们心脑肾疾病的病根，实际上是同一种疾病在我们人体不同血管床的表达形式不同，所以临床上表现出不同的疾病。但是如果我们去关注血管的病理改变，在显微镜下可以看到动脉的病变是非常相似的。因此我们要从根本上解决心脑血管和肾功能的问题，就要从基础上下功夫，把动脉粥样硬化的病因、发病机制、诊断的方法、治疗的技术进行透彻地掌握，在内科水平上有综合性的提高，这样才能从根本上大幅度的减低严重的甚至是威胁人们健康的心血管疾病。

动脉粥样硬化是一个很大的课题，涉及到领域很多，概括起来有以下几个方面。第一个方面就是我们在继续发现新的危险因素，因为动脉粥样硬化是多因素的疾病，它不是一种或者几种因素导致的疾病，可能是多种因素协同作用而产生的。这些因素有先天的遗传因素，也有后天的环境因素。因为旧的传统的危险因素只能解释一部分疾病的病因，我们都在致力寻找新的危险因素，比如我们在做基因组的研究，力图发现新的遗传学方面的危险因素。在新的环境因素方面，我们也在努力，比如半胱氨酸血症就是一个例子，我们在研究它和动脉粥样硬化的关系。

第二方面是大家在探讨动脉粥样硬化的发病机制。这个非常复杂，是一个很大的网络，我们通过很多的研究发现在这个网络中有几个网线是重要的，几个结点是重要的，从而在这些关键点上寻找治疗的药物。比如我们现在用他汀类药物，就是一个很重要的靶点。我们可能发现了一万个靶点，但是只要我们处理好其中几个靶点，就能影响到整个网络，像这种靶点就是最重要的，也就是我们的治疗靶点。我们在发病机制方面所致力于寻求的就是药物的治疗靶点。

第三个方面是诊断技术。新的影像学技术不断发展，比如磁共振越来越多地应用于冠心病的诊断。另一个重要的进展是是分子影像学技术，它把分子和影像结合起来，这样就能早期发现疾病。

第四个方面是治疗的技术。介入性的治疗主要用于晚期病变，对于早期病变我们在做临床研究，比如我们发现一个新的治疗靶点，找到相应的小分子化合物，然后就开始做动物实验、毒理试验，最后做临床试验。这方面的研究有很多， FDA批准的一些新的临床前期药物，一期、二期的药物都在进行实验中，特别是一些抗炎的药物目前做的比较多，新的临床试验结果很快会出来，我希望今后对于动脉粥样硬化除了调脂以外，在抗炎方面可以做出一些好的药物。

我们会在病因、发病机制、诊断、治疗方面做出努力，这些努力还会给预防带来好处，比如我们发现新的危险因素，就可以预防这些危险因素。若干年以后在胎儿出生时从脐带血抽血做基因检测，来预测哪些人群是高危人群，将来比其他人群更容易患动脉粥样硬化，这样就可以从儿童时期就对他加强预防，这比有了斑块，内膜增厚再去预防要提前几十年，理论上讲这种提前的预防，临床疗效更好。

丁香园：就像您刚刚提到的动脉粥样硬化的进展很多，那么目前在动脉粥样硬化防治上，新靶点有哪几个？

张运教授：新靶点目前有很多，但是比较看好的、会进入临床的可能还是抗炎的靶点，目前我们正在做一个大型临床试验，关于脂蛋白相关磷脂A2（Lp-PLA2）的磷脂蛋白抑制剂可以抑制炎症、抑制巨噬细胞的泡沫化，但是对血脂没有任何影响，可以减低斑块的炎症和易损性，从而稳定斑块、减少心血管事件，这个实验正在进行中。另外小剂量的甲氨蝶呤（抗癌药）可以通过抗炎来减少心血管事件，而且小剂量使用对人体副作用很小，这个实验也已经启动了。另外比较具有特色的是研究我们的中药，关于通心络胶囊抗颈动脉斑块的研究，这个实验已经入组1000多例的病人，现在进入随访阶段，我们要随访两年，主要看服用胶囊之后颈动脉的斑块进展速度有没有受到抑制，也要观察易损斑块的稳定性。

丁香园：在临床上是非常有用的影像学技术，请张教授介绍一下超声心动图目前的应用现状和发展前景。

张运教授：超声心动图比较简单、安全、没有创伤，相比其他影像学技术比较便宜，还有一个优点就是它的移动性比较好，临床上CT、MRI、核素造影不能在床旁进行。这些都是超声心动图有别于其他影像学技术的优点，同时也使它在临床实践中得到越来越多的应用。

目前超声心动图发展有几个特点，一个是小型化、可移动化，目前最小的超声心动图机器有手机那么大小，将来临床医生可以在脖子上挂两个听诊器，或者用新听诊器取代旧的听诊器，就是说将来的听诊器一端是探头，另一端是像手机大小的荧光屏，医生可以带着它到处查房，查体征。至于它能不能取代我们现在老式的听诊器，现在还很难说，但是这是一个有希望的前景。所以超声心动图将来是心脏科所有医生要掌握的技术，如果不掌握的话，就像不会听诊一样，心脏科医生是没法当的。

第二个特点是超声心动图越来越向创伤性的、高层次的领域发展，比如血管内超声就是一个很好的例子。现有的大型超声心动图功能已经非常复杂，全身都可以检查，可以对血管和心肌做复杂的定量分析。

第三个特点就是超声心动图越来越和其他技术相结合，它已经走出实验室的大门，到心导管室、急诊室去指导有创伤的操作，比如左心耳封堵术、二尖瓣钳夹等等。这些最新的精细的手术离开超声将会是一事无成，因为这些技术只有在超声下才可以看得很清楚。

第四个特点就是超声越来越和其他的影像学技术相结合，比如ＣＴ、ＭＲＩ、核素，应用综合影像学的方法将来可以更好的为病人诊断疾病。

所以超声心动图目前一方面是大众化，一方面是专业化，另一方面是它和其他技术相融合化，这是超声心动图发展的几个趋势。

我们国家超声心动图出现了一个很奇怪的发展特点，就是超声科单独是一个科室，超声心动图脱离了临床、脱离了心内科。我们目前在致力于将超声心动图回归临床，回归心内科，这样才能使超声心动图在我们国家发挥更大的益处。我们心内科医生不仅要关注介入治疗，要全面了解心脑血管疾病的知识。

丁香园：血管内超声和相干光学检查在评价动脉粥样硬化的斑块方面各具哪些优势，将来的发展趋势是怎样的？

张运教授：超声心动图和CT都是介入性的技术，超声心动图要求的分辨率比普通超声要高，它的分辨率在100微米左右，所以它能够清晰地看到管壁、斑块、和管腔的情况。目前临床上血管内超声有两方面的应用，一个是评价介入治疗的效果，比如支架放入前后的疗效比较；另外一个是判断斑块的严重程度，看斑块的组成成分。现在问世的产品是应用它的灰阶表示不同的颜色，坏死组织表现出低回声，则显示为红色，表示斑块有坏死核，这个技术叫虚拟组织显像。这个技术有一定的应用价值。

另外就是把血管内超声和其他技术结合起来，在我们实验室是将它和斑块的应变结合起来，在血压作用下，斑块承受压力会变形的。斑块的组成成分不一样，变形程度也不一样，我们把变形成分拿出来用颜色将图像显示出来。变形程度越大，斑块受损越厉害，通过这种方法，将物理学的参数应用在血管超声上，可以提高它检测易损斑块的能力。

OCT的分辨率更高，在10微米左右，可以更清晰的看到斑块以及斑块表面薄的纤维帽。在人体纤维帽小于60微米，斑块就会变薄，容易破裂，成为易损斑块，就容易出心血管事件。所以ＯＣＴ的优点就是可以清楚的看到变薄的纤维帽，也能估计斑块炎症细胞浸润的情况。ＯＣＴ的一个缺点就是分辨率太高，它的穿透力就下降，所以利用它看整个斑块和血管的情况不如血管内超声。

这两个技术的共同特点是不能准确判断斑块的细胞类型，所以分子显像就可以克服这个缺点，例如目前我们和美国合作的分子研究。因为细胞核里有组蛋白，它是高度保守的，如果细胞核不破坏，它就不会出来，细胞坏死，组蛋白就会出来了，我们利用单克隆抗体和组蛋白结合，如果单克隆抗体带有ＰＥＴ的显像剂，那么ＰＥＴ就可以显示坏死细胞核里的组蛋白，说明有坏死成分。类似的技术正在发展，将来有一天会取代或者补充血管内超声或者ＯＣＴ，在更精细的程度上早期判断斑块的情况。

丁香园：近年来因心血管疾病猝死的人越来越多，动脉粥样硬化导致的冠脉狭窄是心源性猝死的主要原因之一，很多病人在发病之前并未及时发现自己的病情，那么在临床上我们如何发现这些亚临床冠状动脉粥样硬化的患者？目前的检测手段有哪些？

张运教授：亚临床冠脉粥样硬化是目前热门的话题，也是预防心脏病方面相当值得关注的问题。因为这些病人相当的危险，他们的动脉已经有粥样硬化的病变，这些病变不知道什么时候就会导致心血管事件的发生，但是他们自己完全没有症状。其实这种例子在日常生活中经常看到，比如某个明星昨天好好的，今天就死了。亚临床动脉粥样硬化的病人如何检测是我们医生该关注的问题。亚临床动脉粥样硬化的病人（Ｓubclinical Atherosclerosis）就是指我们通过影像学的方法可以检测到病变，但是他们没有任何症状。如果不做检查，我们还不能称他们为病人，因为没有症状和体征，经过检查发现有病变了，才称他们为病人。

对于亚临床冠状动脉粥样硬化的患者，目前的检测手段有两种。对于人群的筛查是通过危险因素，询问他的年龄、性别、直系亲属的健康状况，抽不抽烟、血压高不高，抽血检查血脂和血糖等等，这种传统的方式我们可以用Framingham 危险评分同时参照我们国家制定的指南，将病人分为低危、中危和高危三种。如果病人是高危的，那就要对他进行干预，加强预防。但是对于低危和中危的病人，Framingham 危险评分存在很大的缺陷，就是会漏检。

所以现在有了第二种检测方法，就是影像学的技术，但是这种影像学技术必须是无创的。现在应用比较广泛的是颈动脉超声和冠状动脉钙化扫描，值得注意的是冠状动脉钙化扫描不是冠状动脉的CT造影，而是普通的CT检查，不需要造影剂来强化。通过CT扫描可以进行冠状动脉钙化的积分，而颈动脉超声主要是看内膜中层的厚度。

目前来看，这两项技术对于Framingham 危险评分有大大的提升。对低危和中危的病人可以重新进行危险分层，比如用Framingham 危险评分将病人评为低危，但是用冠状动脉钙化积分可以把病人分成三大类，既有低危和中危也有高危，所以这类影像学技术可以提升危险分层的能力。颈动脉内膜中层的厚度和冠状动脉钙化积分是比较容易测得的，相比而言，冠状动脉钙化积分对于判断冠心病更为重要，而颈动脉内膜中层的厚度对于预测脑卒中更有效，所以将这两个结合起来对于预测心脑血管疾病更有效。

如果我们只关注心血管事件，那么就可以在低危和中危的病人中进行危险因素的筛查，如果怀疑他有问题，可以建议他做冠脉CT，这个比较便宜而且辐射小，如果他的冠状动脉钙化积分是正常的，你还是怀疑他有问题，可以再做颈动脉内膜中层厚度的筛查，如果这两个技术的检查结果都没有问题，那病人就是低危的。如果重新发现问题，可以把病人划分为中危或者高危。

那么目前对亚临床动脉粥样硬化的患者主要采用这两种方法，一个是危险因素的初筛，第二个是冠脉ＣＴ和颈动脉超声的细筛。

丁香园：感谢张院士的精彩解答！祝您工作顺利！
 

编辑： 霄雁    来源：丁香园