赵冬教授：中国心血管病流行病学与预防现状

赵冬教授接受丁香园通讯员采访

丁香园：赵冬教授您好！非常感谢您接受我们的采访。您作为首都医科大学附属安贞医院流行病学研究室主任，能否请你从终生风险谈一下我国心血管流行病现状如何？

赵冬教授：我国近几年在心血管流行病学预防方面有很多进展，但是今天主要谈有关我们对普通人群包括医院门诊病人相关的流行病学风险评估方面的进展。以前我们多采用10年的风险预测。无论是高血压的治疗，高血脂的治疗，还是心血管疾病预防。针对一级预防，我们判断患者是否需要药物治疗，判定是否属于高危人群基本使用未来十年的发病风险。根据血压，血脂，是否患有糖尿病，是否吸烟，去判断患者未来10年的风险。如果风险高于20%，则一定属于高危人群，应该马上进行药物治疗。对于某些药物，有提前使用。但是总的来说，20%属于高危界限。这样的评定方法国际上已使用多年，包括我国，在临床试验中大都采用10年的短期评估。这份评估风险，我认为其仍具有很多优点，可以帮助临床医生预防工作者找出高危人群。

如果非高危人群都使用药物，可能没有足够的医药资源承担。这样短期评估最大的风险在于，如果在中国一个人35岁甚至55岁，即使血压血脂很高，其未来10年的风险仍很低。预防强调早期预防，最主要是年龄因素。如果一个患者已年满60，加上这些因素风险已很高，如果我们治疗重点预防重点全是60岁以上的患者，显然违背早期预防的理论。从预防的角度，随着人们对健康的追求的增加，我们不仅仅预防心肌梗死、偏瘫这些严重疾病，更应该注重健康的小问题。以我们现在的知识，我们追求的更多的是如何健康的生活，活到八九十岁仍有较高的生命质量。比如说，一个人视力好随着年龄增加肯定会衰退，但是在很大程度上我们能很健康地活到老主要取决于对血管系统的保护。虽然血管系统保护不是全部，但这肯定是最重要的，这绝对不是我们只在60岁才开始保护的，而是从小孩开始。所以针对10年的风险评估方法，在1999年美国的一位教授利用美国著名的长期的研究，从比较新的生存分析方法角度，提出了终生风险评估。

从所发表的文章中显示，其可以评估一个人45岁到90岁的风险。这样的患者，可能看未来10年的风险并不高，但是往后则呈现高风险水平。和危险因素更低的人群相比，此人群风险因素明显增高。根据今年刚发布的国际动脉中央硬化指南，已经用长期风险替代短期风险，从而使预防理念更早期。危险评估能从更年轻的人群开始注意预防危险因素。我们进行的一项研究，发现如果一个35岁的人危险因素一直保持在理想水平，主要是血压在80~120mmhg，胆固醇小于180mg/dl，不吸烟，没有糖尿病，体重保持在正常水平，这样的人几乎能克服年龄因素，这些危险因素一直保持在正常水平一直到80岁，其心血管风险没有升高一直保持良好。

如果我们现在看来属于正常范围理想水平中，血压130mmhg,的35岁或45岁的人群，未来10你风险评估较低，但是10年后风险明显增高。如果30岁血压已明显高于160 mmhg,，低压高于10 mmhg，那么他在80岁前有50%的几率偏瘫，50%的可能心肌梗死。现在对于35岁的人群160 mmhg,已经不少见，如果不采取治疗，其在80岁后很大程度上会患偏瘫、心肌梗死的心血管疾病。告诉疾病的病死率较高，可能这个年轻人对血压控制的欲望和动力不一样。我认为终生的心血管风险评估至少要和短期风险评估一样进入我们的预防实践、临床实践，为我们早期预防提供一个非常有用的临床工具。

丁香园：您认为作为心血管医师需要承担哪些责任？

赵冬教授：我想首先作为一个心血管医生每天最重要的责任是正确诊断治疗病人，提供合理的病人能够承担的治疗方案。同时希望作为一个优秀的心血管医生不仅能正确的治疗病危患者，还能参与心血管疾病的预防，能够教育并帮助高危人群积极处理危险因素从而防止其患心脏病、脑卒中。同时对于已患有心脏病、脑卒中患者告诫其正确用药防止病情复发。我觉得如果将这个责任再延伸，心血管医生应该成为整个社会心血管预防的主要力量，教育老百姓让他们采用健康的生活方式从而预防危险因素的产生。同时我觉得心血管医生自己本身有责任不吸烟，自己表率采用健康的生活方式来带动整个社会的健康生活方式，促进整个社会的健康生活普及。

丁香园:目前在血压治疗领域，有没有低血压的临床风险评估。

赵冬教授：低血压主要导致休克，因为病理的原因导致血压的降低导致休克，但是特别对于低血压女性突然站立会有昏厥感。如果其血压很低，终生风险特别低，就目前研究其心血管维持较好。但是由于病理，如感染、大量外伤出血导致的低血压是很危险的。另外由于吃药，某些药物原先服用一个剂量，到夏天由于血管舒张、出汗，按照以前剂量服用将引起药物性的低血压。病人会由于突然站立而发生低血压，这种情况应加注意。还有就是老年人的体位低血压，老年人由于晚上上厕所起来以后由于膀胱充尿排出后压力瞬时降下来，可能会摔在厕所里，这也是很有危险的事件。对于普通健康人群，不是因为体位导致的低血压，对于终身来说可能是件好事。

丁香园：目前研究显示威胁女性心血管健康的头号杀手其实也是心血管疾病，但是由于女性心血管疾病发现较晚而没有引起足够的认识。那么女性的冠心病特点是怎样的？

赵冬教授：我认为女性的心血管疾病是女性的第一位死亡原因，也是女性残疾的第一位原因。所以，心血管疾病预防对女性健康特别重要。但是女性由于生理特征平均发病年龄要比男性发病高峰晚。在更年期前可能女性受到雌激素或者其他因素的保护，导致女性的更年期危险确实低于男性，这主要针对冠心病。但是脑卒中的风险因素在更年期女性和男性是一样的。

所以，女性冠心病危险因素升高明显晚于男性。再者，女性冠心病表现出的急性心肌梗死有时候不典型症状相对较多。其中，女性胸痛的假阳性较多，胸痛其实并不是真正冠心病的明显症状。但是这种说法目前较有争议，女性的胸痛不是假阳性，女性的冠状动脉病变和男性不一样，男性可能是比较主要的大的分支阻塞，所以男性出现心绞痛以后很容易发现其心血管上明显病变。而女性病变在更小一级一点的血管，做造影主要的动脉并没有明显的病变，但是其病变在下级血管。所以，我们以前才认为女性心绞痛为假阳性，有人就质疑这种说法。他们认为因为这样的认识耽误的很多女性的早期诊治。

但是这只是一种说法，我认为这种说法最后被认可与否，很大程度吧真实地反应了女性的心血管发病特点，女性都应该特别关注心血管健康、关注自己心脏健康,一定得从早期做起。女性结婚生子，在职场上都伴有很重要的角色，所以要关注自己的健康。还应吃得健康，女性吃得健康不光影响自己还影响家人，一个家庭往往是女性做饭，她能将健康的饮食理念带入家庭中，使其孩子丈夫老人受益。在我国，女性发生血脂高、糖尿病的危险和男性差别不大。中国女性唯一低的因素是吸烟率，不像国外女性吸烟者较多。相对来说，比起西方国家中国女性肥胖危险因素较小。但是胖的人群在逐渐增多，所以中国女性在发现危险因素的时候应采取积极的治疗。

大部分年轻女性将经历怀孕的过程，现在发现孕期特别容易增加女性糖尿病的风险。这本身与怀孕期间激素的变化有关，同时可能与女性孕期的饮食健康有关。随着胎儿生长，所需的营养物质较多，孕妇吃得较多。产子后传统坐月子期间，少运动，多饮食，所以应该特别关注女性在围产期的心脏的危险因素。在这个时期，仍应注意健康饮食，不要因为怀孕而过度饮食导致肥胖，少运动，失眠，压力大，这些危险因素均会导致女性围产期心血管疾病风险增高。

我们也应该关注女性更年期，在此期间女性内分泌发生变化较大，很多会发生原来血脂正常而现在血脂高的现象，血压由正常而增高的趋势。同时由于更年期带来的情绪问题，如焦虑、抑郁等精神上的症状，也会出现发胖的趋势。更年期危险因素增高，心血管系统危险原因未知，可能由于雌激素保护或多种未知激素的保护。更年期女性更应该关注自己的健康生活方式、积极的去预防心血管疾病。但是一般更年期女性不需要吃药，不能因为这个期间由于心理压力而服用药物，更多的应该靠自身对心理平衡的调整。

这个时期女性更应该注意生活方式，关注危险因素，体检提前预防。如果已发现有冠心病、脑卒中等心血管疾时，应该采取积极的治疗。我们做了一个研究发现，中国女性已患有心肌梗死的患者相比于男性患者治疗率都特别低。考虑所有受教因素等综合因素，女性的治愈率仍低于男性，所以我们开始思考其中原因。有可能女性具有奉献精神把家庭经济用于其他成员，不在乎自己的健康，而关注家人的健康。当然这只是我们猜想关于中国女性心肌梗死治疗率低于男性患者的可能原因。随着我国医疗保险覆盖越来越多，医疗体系更加完善，我们希望女性患者能够采取积极的治疗。

目前基本上有超过90%的人群具有不同类型的保险，最近几年医疗保险报销资金幅度也有所增高，随着经济的发展，我国医疗保障制度会越来越完善，这为女性患者积极治疗疾病积极控制疾病的危险因素提供更好的医从性。

丁香园：女性对于心血管疾病的预防意识还不够，作为大众媒体有责任普及这方面的知识。不管从疾病发现较晚，还是女性患者的治疗率低于男性患者，也是我们值得关注的问题。

赵冬教授：相对比较年轻的女性，胸痛症状很难想到自己可能发生心脏病，可能会给自己很多其他的解释。

丁香园：可能生活方式并不是动脉中央硬化形成和发展主要因素，还存在一些潜在的危险因素还未发现。

赵冬教授：我并不是想表明生活方式不是主要因素，说这个结论可能较早。评价生活方式比较困难，我们从4000年的木乃伊发现当时他们的生活方式，研究是否处于惊恐中（因为当时人类比较容易受动物攻击、衣不遮体、食不果腹）。留下来的古尸差不多为当时的富人，因为只有他们才会花费如此大的资金去保存尸体。他们并不代表一般的普通百姓，我们不知道这些富人当时的生活方式。因为人类开始食用熟食时，补充蛋白质非常早，应该早于4000年前。当时达官贵人生活可能也没有保障，生命期望周期较短，所以我们不能说生活方式不是主要的心血管疾病的危险因素。还有很多未知因素，只能说动脉中央硬化早期的发生发展机制我们还不能完全的理解。

丁香园：这是病因上最新的研究发现，那么在治疗上最近几年是否有比较突破性的进展？

赵冬教授：在治疗上，大家基本都知道动脉粥样硬化疾病跟胆固醇、血压、肥胖病、糖尿病、吸烟、血栓倾向等因素有关。治疗手段上一是降胆固醇，二是抗血栓，使用阿司匹林等抗血小板的药物。服用预防脑卒、降血压、控制糖尿病的药物，帮助病人减轻体重，这个方向和原则没有改变。当然也有出现新的降脂药物，降血压的药物，如某些对抗肾素也有新的药物出现。抗血栓、糖尿病也有一些新的药物出现。针对降血脂的药物，如PCSK-9就是一个新的药物，这个药物可能在今后成为心血管治疗的辅助用药，减少胆固醇吸收。

丁香园：这个药物在最近杂志文章发表在首例人体试验证明，在健康人群中做的PCSK-9药物试验表明其能有效的降低胆固醇。

赵冬教授：临床试验中已经很明确该药物降低胆固醇的疗效，以前它是用于家族人高胆固醇血症患者，用于健康人群的报道我还没读到。我个人认为PCSK-9目前用于替代治疗动脉中央硬化症的可能性不大。因为我们降血脂有很多途径，他汀类药物应用如此广泛，不是仅仅因为其能降低胆固醇，还因为其降低胆固醇后的确能减少心血管疾病的发病危险。我们都说高密度脂蛋白是一个保护因素，当我们真正升高其浓度时并没有效果，甚至还有多副作用。所以PCSK-9目前临床试验证明其能有效的降低胆固醇，在临床实践中还并没有完整的证据。再则我觉得该药物昂贵，同时也是注射用药，只是另外一个比较好的选择，用它治疗对于其他药物没有疗效的患者、或者用于治疗家族性胆固醇特别高的患者。但是，至于其在临床上使用的更大的范围，还需要更多的证据。

丁香园：谢谢赵教授接受我们的采访。

编辑： 又又    来源：丁香园