张运院士：多模态成像的基础、现状及在冠心病中的治疗前景

张运院士接受丁香园通讯员采访

丁香园：对于多模态成像您能介绍一下它的基础与现状，以及您对其前景的看法吗？

张运院士：在现代心脏病学临床试验中，影像学技术是非常重要的一方面。随着现代医学技术的发展，影像学也是发展迅速，包括超声、磁共振、CT、核素、PET以及分子显像等，但由于经济限制我们不能对病人进行很多的检查。因此多模态成像的提出，是希望我们能够找出在某种疾病的某个阶段中哪种影像学技术能最能反应临床问题，实现最大程度的节约资源并减轻病人的负担。这也是美国心脏病学会包括中华心脏病学会一直倡导的，以病人为中心，对最适宜的病人做最适宜的检查。不能像我们在临床试验中进行的，一种方式不能解决问题则进行另一种，而是要找出对于一类疾病，像不同类型冠心病及处于其不同阶段时进行哪种检查最合适最能解决问题。这就是多模态成像的基本概念。

在这基础上又引出了融合显像也叫重合显像，即将两种技术完全融合为一种技术。多模态成像是在不同技术中选择最有利的技术，而融合现象则是将两种技术通过一个机器来实现。目前我们有PET/CT、MIR与CT、超声与X线等，这样可以更好的判断疾病的解剖和功能。这就是目前的两种新技术，多模态显像以及融合显像。我们国家目前也在发展中，希望中华心脏病学会、超声医学会、核医学学会以及放射医学会能共同制定我们国家自己的多模态显像指南。

丁香园：我们都知道超声心动图学是不断发展的，您能就其最新进展向我们进行简单介绍吗？

张运院士：超声心动图在上述的影像学技术中是最常用的，因为有着简便、无创、价廉以及床旁移动性的优势。我总结了超声心动图最近几年的进展，第一，与介入的关系越来越密切，在现在的很多介入治疗中也开始提倡多模态的方式。如冠心病的介入，不仅要关注X光造影，也要注意血管超声及OCT等。但超声心动图在PAVR（Percutaneous Aortic Valve Replacement, 经皮主动脉瓣置换术）和二尖瓣钳夹两种介入中仍是最佳方式，可以直观看到瓣膜和反流，也可以通过三维超声定位。因此在介入治疗中，要将放射、超声、X光紧密结合。

第二，不再仅仅关注形态学，也要关注组织中的成分，表现在对斑块的判定上。我们实验室多年来一直在进行这项研究，通过影像学和超声技术在看到斑块是能了解其中是否含有巨噬细胞、质子或胶原，从而判断斑块的严重程度，预测是否会破裂。这方面的进展有很多，包括光学成像，是用光学的方法来看质子；通过物理办法来计算斑块在心动周期的弹性变形来估计严重程度等。

丁香园：请您就心肌缺血的发生机制的太阳系概念对我们进行简单的介绍。

张运院士：多年来我们对冠心病的认识主要局限在几个方面，首先想到的是心外膜上的大动脉发生了问题，一定是动脉粥样硬化病变以及大斑块造成的狭窄，其次才是心绞痛，这就是我们传统的概念。在经过近几年的发展后，大家逐渐意识到并不是这样。过去大家认为急性心绞痛是因为大斑块堵住了血管导致了心梗脑梗等，实际上则是斑块的不稳定造成了破裂糜烂，从而诱发了血小板聚集血栓形成，进而导致急性冠脉综合征。

近年来慢性心绞痛的概念也发生了转变，有几方面的证据，一方面我们看到很多病人的心绞痛很典型，存在心肌缺血的明显S-T段改变，肌钙蛋白升高，但事实上很多人并没有严重问题，20%-30%病人甚至没有冠脉异常。另一方面，如果是斑块太大导致的狭窄通过介入方式缩小斑块理论上可以改善预后，但实际上介入与药物控制的预后没有明显差异。这些就引发了大家的思考，慢性冠心病的机制是什么，冠脉的动脉粥样硬化狭窄是一个重要原因，除此之外还有没有其他原因。过去的基本概念是以斑块为中心，斑块大于50%就是冠心病反之则不是，斑块大于70%做介入反之则不做，一切均是以斑块为中心。现在则是将细胞置于中心即相当于太阳的位置上而不是斑块，现在的太阳系概念是以心肌细胞为中心，以心肌缺血为中心，周围的行星包括传统中斑块狭窄、炎症、痉挛、微血管病变、内皮功能异常及血小板高凝状态，这些共同组成了发病机制。

在上一版2006年的指南中，慢性冠心病就是指心外膜的狭窄病变其他均不考虑。在今年新的指南中的发病机制包括固定性狭窄、微循环微血管异常和痉挛，这些都是慢性心绞痛的常见病因。我们的视野也从心外膜的局限性斑块上向整体移动了，能更全面的看待问题。冠脉系统不仅仅是大血管也包括了乡间小道，将更多的视野放在了痉挛以及微血管病变上，这是新版指南的最大亮点。

过去X综合征存在很大争议，心肌缺血排除痉挛，冠脉的问题后就可以考虑X综合征。但新版指南明确提出X综合征的争论到此结束，X综合征就是微血管病变，而微血管病变是冠心病的一种类型。我们不仅要重视心外膜的狭窄病变也要关注微循环，关注血管的动态改变，这也给我们国家的中药提供了很好的发展契机，众所周知中药有很好的活血化瘀作用。我们将来仍有很多工作要进行，包括对关心病的命名，诊断、治疗和预后技术，也为我们将来的慢性冠心病的临床诊治打开了新的视野。

丁香园：您能否介绍一下近几年临床上对于冠心病的治疗所开展的新技术？

张运院士：冠心病的类型很大，包括急性冠脉综合征和慢性心绞痛。近几年在介入治疗方面的重要进展就是生物可吸收支架。普通支架长期与血管接触对于血管重构以及血栓形成都是不利因素，现在发明了生物可降解支架，在短时间内打开起膨胀作用，一段时间后会被逐渐吸收。我也期待这种支架能尽快在临床上普及，减少支架介入治疗的并发症。

在药物方面的进展是有新的抗血小板药物出现，由于氯吡格雷的抵抗现象而不断出现的格雷类药物，效果也更好，这是目前研究中比较成功的。其他包括新的降脂药，抗ＬＤＬ受体的药物，使LDL合成延缓。还有一些其他药物我们希望能在他汀类药物的基础上将血脂降低。其他药物还在试验中没有一个肯定的结论。比如对LPP-PL2受体拮抗剂的研究，这是一种抗炎药物对血脂没有任何作用，但如果这个试验能够成功就能证明炎症理论在斑块不稳定中起到很大作用。以往的他汀类药物对二者同时起作用，因此不能判断炎症反应在其中的作用。新的抗炎药物在试验中一旦是阳性的，冠心病的治疗会向前进一大步。

丁香园：感谢您接受采访！

编辑： 霄雁    来源：丁香园