胡大一教授：心血管病康复在我国的发展现状和前景展望

胡大一教授接受丁香园采访

丁香园：胡教授，您好！感谢您接受丁香园的采访！请问在心脏康复领域您目前有怎样的计划？

胡教授：今年年底我要去搭建和国际合作的平台，目前我们已经和欧洲进行合作，我还想和日本康复协会进行合作，因为他们康复做得非常精彩，有几十万患者形成俱乐部和专业的康复协会会员互动，这是非常好的机制。所以我想明年要做好几项事情，一个是抓培训，第二个是走基层，到目前做康复的机构去看看，总结他们好的经验，然后互相分享，同时看他们面临哪些问题，分析这些问题是政府层面的还是协会层面的或者医院层面的，希望找到问题的症结，帮助他们解决这些问题。明年我们要到做得比较好的心脏康复医院参观学习，开现场会。我相信未来十年是心脏康复大发展的十年。

丁香园：您能否介绍一下国内外医学整合的现状？

胡教授：医学整合不仅仅是一种理念和理想，实际上它是各国医疗卫生事业改革和医学模式重构都在积极的探索和实践的方式，比如美国卫生投入最多，占GDP的总额已经超过20%，而它的健康产出不如英国和古巴这些国家。美国从过去的教训中总结出是因为他们各自为政，没有实现整合。但现在美国有做得很好的局部经验，比如cancer做得非常好，是推动整合医学做得最成功的部分。我们通过整合医学可以看到很重要的现象，第一，不必要的手术大幅度减少，比如前列腺手术、腰椎疾病的手术都减少四成以上；第二，更多的患者感受到费用节省，因为疾病复发反复住院、重复做手术的比率减少，而医疗质量提高，患者满意度增加，费用大幅减少。所以这个经验得到国外专家的高度承认，觉得这个医疗模式值得总结和推广。我们要帮病人节省费用，解决更多的问题。

英国是医疗整合做得非常好的国家，做得最好的是它的基层医疗和初级卫生保健，另外它有配套的民营医院，可以解决特殊人群的需求。现在大家对英国模式的质疑是英国是全民医保，人人享有医疗保险，但是重视公益就会损伤效率。全民医保对于英国是值得骄傲的，因为医疗卫生作为社会保障，肯定是公益为先，兼顾效率，绝对不可以效率为先。其实要想提高效率，把急病急起来，就需要把慢病慢下去，比如稳定性心绞痛不需要做紧急造影甚至支架植入，而对于急性心肌梗死病人肯定需要将导管室优先给他使用，从而挽救生命。医疗资源是有限的，如果让稳定性心绞痛的病人整天占着导管室，而急性心梗的病人就要等待，这样可能就会错过最好的治疗时机。我觉得没有完美的医疗模式，只能急病优先，公平为主，兼顾效率。

古巴的医疗模式非常好，50%以上的医生都是社区医生，每个社区医生要负担30-50家家庭成员的生老病死。如果出现复杂疾病的病人，社区医生会给他预约上一级医院的医生进行会诊，上一级医生会将会诊意见认真详细地告诉社区医生，回去以后再管病人稳定以后的情况，这就叫无缝隙对接，是真正的医学整合。古巴的每个社区还会有心理卫生服务。

我们也不要妄自菲薄，中国当年也用很低的成本做出世界创举的整合医学。当时每个学校、工厂都有校医院或者医务室，教职员工和学生的常见病都是在校医院看，治不了的疾病再通过申请单到大医院看。当时北大医院有群防群治科，我们培训高年资护士，让她们能够做简单的医疗工作，她们不需要看门诊、查房，她们到居委会给老大妈量血压、办家庭病房，把风湿性心脏病、心衰的患者管在家里，可以保持病情长期稳定。中国城乡曾经有极好的整合医学模式，随着社会的变迁和经济发展，现在就需要重构医学模式。

丁香园：您刚才提到明年的工作重点一是抓培训，另一个是下基层。那么您能否讲诉一下在抓培训方面具体培训哪些内容，要达到怎样的目标以及如何落实培训？

胡教授：抓培训就是抓典型，抓可推广的模式，我们明年计划首先要培训今年做出的成果，一方面是两个共识，相当于国外的两个指南，一个是慢性稳定性冠心病，另一个是稳定性慢性心力衰竭。另一方面是五个处方。总之，培训的内容就是二（两个共识）加五（五个处方）。

我们培养的目标首先是培养全国已经从事康复事业的医生、护士和营养师，第二要培养有一定基础做健康管理的人员，因为五个处方不仅适用于患有疾病的人群，更适用于高危人群的健康管理。对于健康管理的团队我们要提供五个处方的培训和服务。另外我想可以通过养生堂将这五个处方和公众通俗地讲述。总而言之，第一要对康复团队进行培训；第二是健康管理团队；第三是公众和患者教育。

丁香园：最近我们了解到，很多基层的一级或者二级医院对心脏康复设施的购买没有很完备，是因为这些设施很贵吗？

胡教授：心脏康复的设备可以比较贵，也可以比较便宜，也可以完全没有成本。但是要想建设标准化的心脏康复医院，可以和国际接轨，肯定需要规划配置，规划配置里大部分设备都不贵，最贵的是心肺运动试验的设备，其他的比如塌车、运动平板、弹力带、哑铃等都比较便宜，甚至病人可以自己购买。另外社区可能都要配备抢救设备，比如抢救车、除颤仪等，因为心脏患者做康复肯定比不做康复风险小，但是毕竟他们是高危人群，比没有疾病的人群会发生意外，抢救设备必须购买。就算不做康复，抢救设备也是必须的。

心脏康复可以是"空手道"，没有设备，比如6分钟步行试验，评估也有一个量表，比如做完运动是很疲劳、有点疲劳还是不疲劳，还有心率指标等。不是说没有设备就不能做心脏康复，要结合自己现有的状况选择合适的康复方法。

丁香园：有人说心脏康复是不赚钱的学科，您能否解释一下？

胡教授：有人说康复医学不赚钱，其实我觉得康复最赚钱，首先它给国家、给病人节省很多钱，正因为它投资特别少，如果国家给予合理的医疗保险机制，它会是纯效益很高的科室。英国绝对不会因为你开了多少药给你多少钱，是靠你用最低的成本将高血压控制率提高2-3%，你就可以得到更多的经济效益；如果你花了很多钱，高血压控制率不但没有提高反而下降，你就要接受处罚。在德国如果病人植入支架后没有做心脏康复，这个医院不但得不到医保的支付还要罚款，这个是和整个医保体系相关的。

所以我觉得康复是节省了更多的医疗费用，减少医疗负担，另外医院获得的是净效益。康复是低投入，纯效益增加非常合理的投资。心内科的支架是毛收入最多的，但医院的纯效益是和成本、投入相关的，纯效益最高的会是康复科。

丁香园：中国很多医院的问题是因为病人太多，医生没有时间去做心脏康复的工作，我们该建设怎样的适合基层一级、二级医院简单便捷的心脏康复模式？

胡教授：现在医疗模式和付费机制都要改变，否则康复的发展没有希望，另外康复要结合不同层次的医院，给予不同的配置。如果基层医院有这个理念去做康复，可以用最简单的工具，几乎没有成本，比如步行试验、心率的评估等等。

丁香园：您刚才讲到医保政策需要调整，对于有志于从事康复的医疗机构不管是公立还是民营，医保政策是不是要给予一定的优惠，国家的投入也应该增大？

胡教授：如果没有付费机制的改变，很难实现康复事业的发展。我相信精神力量可以变物质，一旦人民群众掌握了正确的思想，可以产生巨大的物质力量。社会都活在物质世界里是很麻烦的，康复事业要做好，要有激情、热情，对患者有利的事情要坚持做下去。但是在此前提下，一定要有付费机制的根本改革，使做康复和预防事业的人得到激励。

现在很多医院都想增加手术量，其实医学整合会使手术量大幅下降，是很多医院和科室不愿意看到的现象，因为这会带来毛收入的大幅下降，但是这个事实不去接受，医疗改革就没有希望。美国在医改过程中医院和医生的收入是下降的，这是不可回避的事实。在改革过程中不可能谁都获益，会使有些利益受到限制，使公共健康和患者利益得到保证。中国医改做得如此艰难就是因为利益的博弈。大型公立医院是利益占有者、垄断者，他们改革的动力是不足的，改革动力更足的是基层医院，基层医生迫切的希望改变他们的收入、培训等各方面状况，民营医院也希望得到更多的支持，这些都属于目前的弱势群体。一旦改革就要重新构建利益分配机制，这是最艰难的。

丁香园：胡大一教授在推动全民健康教育方面做出了突出的贡献，再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！

编辑： 又又    来源：丁香园