周玉杰教授：冠心病治疗的核心问题

首都医科大学附属安贞医院副院长周玉杰教授接受丁香园采访

丁香园：周教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！您在冠心病的治疗方面有着多年的临床经验，所以想请您谈一谈冠心病治疗的核心问题，谢谢！

周教授：我们在冠心病治疗的临床实践过程中还是有很多问题的，比如冠心病病人不知道自己的疾病是怎么得的，临床医生给他植入支架或者做完搭桥手术以后，有没有解决核心问题，这是我们临床医生和患者交流上很缺乏的。所以我觉得冠心病的核心问题有以下几个：第一，我们给冠心病患者植入支架或者做搭桥手术，这样的治疗是否解决了冠心病的核心问题；第二，为什么给病人植入支架，因为他的血管有狭窄，那么血管的狭窄是不是核心问题；第三，血管狭窄是否造成了心肌缺血，心肌缺血是否又造成了心绞痛的症状或者导致病人不能正常的工作和生活。

什么原因导致了血管的狭窄？可能是冠状动脉上的斑块，动脉粥样硬化的斑块分为稳定型和不稳定型，那么又是什么造成了冠状动脉粥样硬化斑块的形成？是动脉硬化。所以他的核心问题从动脉硬化到冠状动脉的斑块，从斑块的稳定到不稳定造成了血管狭窄，从血管狭窄又造成了心肌缺血，从而引发心绞痛或者心肌梗死。现在医生解决的主要问题是在狭窄的血管里植入支架、做搭桥手术或者服用药物使血管狭窄减轻或者使侧支循环丰富，从而解决心绞痛的症状。我们治的是标，现在还很难治本。本质的动脉粥样硬化问题要服用阿司匹林、他汀类降脂药等基础的药物。对于心绞痛、心肌缺血还需要服用β受体阻滞剂降低病人的心肌耗氧量，让冬眠的心肌及时被唤醒，提高血流储备。当病人的心脏出现应激、面对重大的打击或者毛细血管闭塞的时候不至于直接猝死，而能够通过间接的侧支循环的血流或者储备的血管开放而缓解，这是我们现在治疗冠心病的重点。

很多患者会有这样的误区，认为在血管里植入支架或者做完搭桥手术肯定能解决所有问题，但是他的核心问题并没有解决，目前正在研究和探索之中。冠心病患者的核心问题就是我上面所说的几条，在医院，临床医生解决的主要是一到两个阶段的问题，整体的治疗还需要一个循序渐进的过程，冠心病的治疗是一个金字塔，塔的最下面是药物治疗，是基础治疗，因为植入支架或者搭桥手术之后都是要服用药物的，阿司匹林和他汀类降脂药必须服用。另外交感神经对心脏的损害是很大的，服用以β受体阻滞剂为代表的降低交感神经作用的药可以降低心血管疾病的死亡事件。还有一些ACEI、ARB类的药物可作为辅助治疗。金字塔的倒数第二层是介入治疗，比如植入支架，冠状动脉的血运重建还有外科搭桥手术。在血管狭窄的地方如果无法植入支架，外科医生可以通过截取内乳动脉、大隐静脉、桡动脉等绕过狭窄的血管做搭桥手术，这也是权宜之计。现在很多干细胞移植、基因治疗、分子生物学治疗是作为探索性治疗在一步一步向金字塔顶峰推进，未来冠心病治疗的方向肯定是分子生物学治疗。其实金字塔最关键的是底座，也就是基本治疗。

引起冠心病的危险因素有九个，其中两个因素是很难干预的，第一个是年龄，冠心病是慢性病，随着年龄增长，发病率肯定增多，年龄是不可抗拒的。第二个是遗传因素，如果父母有冠心病史，那么你得冠心病的概率要比没有家族史的人要高。这两个因素虽然不可抗拒，但是你可以小心地规避。第三个是要降低血压，血压高会对血管内皮造成损伤，使动脉硬化越来越严重，加重冠心病的病情。第四个是血糖的问题，糖尿病病人血糖高也会损伤血管内皮，几乎所有糖尿病的最终结局都是心、脑、肾的并发症。第五个要控制胆固醇，胆固醇变高会在血管内皮沉积，导致血管阻塞，从而造成梗死，所以胆固醇的控制是非常重要的。第六个是吸烟，其中的有害因素包括一氧化碳、焦油、尼古丁都会对血管内皮造成损害，血小板和胆固醇就容易粘附形成斑块，造成动脉硬化的持续发展。所以要劝导患者戒烟。第七个因素是肥胖，人的心脏大小是有限的，它供应的能量也是有限的，肥胖病人的心脏负担很重，心脏病的发病率就增高，减肥很重要。第八个因素是久坐不动的生活方式，不运动血流就不流畅，容易得心脏病。第九个就是生活、工作压力大。改变生活方式比如低盐低脂饮食、戒烟、适量的有氧运动等，会减少冠心病的发生。患者的自我教育、社会教育、医生的教育要结合在一起才能真正全方位地控制冠心病，才能解决冠心病的核心问题。

丁香园：血小板低的冠心病患者进行抗血小板治疗时，临床上如何协调出血风险和抗血小板治疗？

周教授：血小板的正常数量是在十五万以上，而它的寿命仅仅只有两周。如果患者的血小板计数偏低，我们是不主张做介入治疗，因为容易大出血。如果病人有急性心肌梗死，为了挽救心脏的死亡，必须要在低血小板的情况下做手术，这是不得已而为之。但是血小板不能太低，因为手术中我们会使用肝素，这样病人就有可能发生颅内出血等致命性的出血。如果中度以上血小板减少的病人发生了致命的心肌梗死，做完介入手术后，抗血小板治疗药物的剂量要大大减少，因为他的血小板数量本来就少，再拮抗它的功能就很危险。理论上，没有血小板就没有血栓，更不会形成动脉的急性血栓。临床上我们会遇到肝素诱导的血小板减少形成的血栓，血小板虽然减少，但是还会形成血栓，这是因为血小板都到达一个固定的部位集中形成血栓，循环血液中的血小板就会减少。大动脉夹层有时也会形成血栓，使得外周血血小板减少，这种“一多一少”是很特殊的现象。

但是在血小板减少的情况下抗凝还是会出现大出血，所以临床上能不抗凝就不抗凝，血小板数量少加上凝血系统功能的阻断，血液就无法凝固，这是很危险的。这些复杂的情况医生要非常注意，停止抗凝或者大幅度减少抗凝强度，密切监测病人的出血情况，比如防止消化道出血可以使用PPI（质子泵抑制剂）类药物，虽然病人血小板低但不至于发生消化道大出血，而脑出血和血压高有直接关系，控制血压可以降低颅内出血的发生率。

丁香园：抗凝治疗是冠心病治疗的一个重要方面，最近几年关于抗凝药物治疗的研究进展有哪些呢？

周教授：阿司匹林作为抗凝药的第一选择，已经用了100多年。现在ACS（急性冠脉综合征）患者抗血小板药不是单药就行，要联合用药把血小板所有受体都封闭。阿司匹林是通过COX-1途径抗血小板，现在市场上氯吡格雷用的最广泛，它是血小板ADP受体拮抗剂。氯吡格雷和阿司匹林联合使用确实解决了很多问题，但是氯吡格雷存在抵抗的问题，在药理学上，氯吡格雷要通过P450-2419这个途径代谢变成代谢产物才能起效，很多其他药物以及食物都要通过这条途径，那么氯吡格雷抗血小板作用就达不到，干扰因素比较多。在遗传学上，2%的病人对氯吡格雷是不敏感的，但是临床上2%的病人并不一定是遗传基因造成的，很容易出现血栓的病人并没有血栓形成，因为病人自身抵抗血栓能力比较强。还有一些人不可能形成血栓的却有血栓，这是局部的因素，疾病的因素，支架本身的因素，血液系统以及全身的因素结合起来才能形成出血栓。

氯吡格雷出现抵抗就需要研发一些新型抗血小板药物，比如以普拉格雷为代表，还有替格瑞洛，这两个新药临床应用以后都是非常有效的，作用要强于氯吡格雷，并且药物抵抗发生率非常的低，作用峰浓度更高，关键是起效时间更快，氯吡格雷要起效得两个多小时，这个药物30分钟就能达到非常强的效果，越紧急的病人用这两种药越好。欧洲的指南把普拉格雷作为首选，其次是替格瑞洛，第三是氯吡格雷。美国的指南比较保守，就把将氯吡格雷作为首选，其他两种药物作为备选。我们中国的PCI指南采取了美国的保守方法，用氯吡格雷也可以选择替格瑞洛或者普拉格雷。

新的实验证实以普拉格雷为代表的这些新型抗血小板药物效果很强，但是出血发生率是略有增加的，所以提醒大家新药肯定是好的，要想控制血栓，出血发生率肯定也会增加。我们现在也有一些方法，比如把老药加倍使用，按照指南氯吡格雷第一天是300毫克到600毫克的负荷量，后面六天是75毫克，一天两次，这是针对高危病人，指南上没有这样推荐，这是小规模的临床研究。我们在高危病人身上这样使用的话，出血发生率并没有明显增加。氯吡格雷最大的问题是效果没那么强大，但是和这几个新药相比，安全性比较好，我们要细心注意这六天（75毫克，一天两次）病人的情况，过了这六天改成75mg就可以了。这也是当今的权宜之计。

丁香园：您能否介绍一下血小板的反应性和使用剂量之间的关系？

周教授：一般是出现阿司匹林抵抗或者氯吡格雷抵抗时检测血小板的反应性。我们检测血小板反应性，可以看有没有以AA诱导的以阿司匹林为代表的抵抗或者ADP诱导的以氯吡格雷为代表的抵抗。检测方法有火焰光度法，血小板功能测定仪、血栓弹力图等，测定血小板反应性主要是看药物抵抗的问题，指南不推荐服用抗血小板药的患者测定血小板反应性，因为血小板高反应性、正常反应、低反应性和临床终点并不一致。从理论上说，服用抑制血小板的反应性的药物以后血小板反应仍然很高，说明这个药物是无效的，但是临床上并没有出现血栓，所以这个没有进入指南。但是临床上还会使用这个检测，因为有10%的高危病人需要知道血小板的反应性来指导药物的选择，看药物是否足量，是否需要换新型药物，如普拉格雷或者替格瑞洛。而有些机构为了做研究会让100%的病人检测血小板反应性。

丁香园：再次感谢周教授接受我们的采访，祝您工作顺利！

编辑： 霄雁    来源：丁香园