马长生教授：房颤卒中的发病机制和预防

首都医科大学附属安贞医院心脏中心主任马长生教授接受丁香园采访

丁香园：众所周知，房颤卒中在老年人群中的发病率非常高，请问马教授，您是否能够为我们介绍一下房颤卒中的发病机制以及它的预防方法？

马长生教授：房颤的发生，主要是因为心房颤动之后，因为左心房里有些因子的变化，所以血液在左心耳的流动速度减慢，使得血栓形成，而且在左心耳处血栓的形成率高，然后血栓脱落导致卒中，这是特别典型的房颤卒中的原因。那么房颤卒中预防最重要的是抗凝治疗，我们国家抗凝主要用的是华法林，或者新型的口服抗凝药，而不是阿司匹林。因为阿司匹林是抗血小板药物，动脉系统用阿司匹林；而静脉系统，尤其是房颤需要抗凝。因此房颤卒中最重要的预防方法是进行抗凝治疗。

丁香园：抗凝治疗作为一种治疗房颤的有效手段，它也是一把双刃剑，会引起一些不良反应。那么请问马教授，您能不能为我们介绍一下怎样才能更好的应用抗凝治疗呢？

马长生教授：抗凝治疗对我们国家来说目前主要使用的是华法林。华法林非常便宜，它主要是需要监测，即定期监测。对于长期应用的患者，他需要长年的应用，定期监测一般需要1、2个月，甚至2、3个月去医院化验一次，并不是很麻烦。二最重要的是医生要对他有足够的重视，并且要教育病人接受抗凝治疗。同时，抗凝也是一把双刃剑，但是毕竟是利远远的大于弊，因此在严密监测的情况下使用华法林可以显著的减少脑卒中的发生。虽然它可能会增加一小部分的脑出血，但是净获利要远远的大于代价。所以抗凝治疗过程中重中之重的一点就是医生对病人要有足够的重视，同时一定要教育病人接受抗凝治疗。

丁香园：导管消融是一种新型的房颤治疗方法，经过不断的发展，目前这项技术已经日益成熟。那么请问马教授，您能否为我们谈谈导管消融的发展趋势以及它的临床价值？

马长生教授：目前的导管消融最主要的特点就是首先能够改善患者的症状。我国大量的阵发性房颤以及部分持续性房颤的病人有有很严重的症状，导管消融之后可以解除患者的房颤，然后症状也可以得到显著的改善。另外，目前越来越多的研究证明，导管消融很可能是改善预后的一种重要的方法。在将来，很多病人经过导管消融之后，他的房颤可以治愈；然后就有可能避免口服抗凝药，继而减少脑卒中的发生。现如今，导管技术还在进步中，有越来越多的新的导管在应用，将来使用导管消融会更加安全。所以未来的房颤消融将会进入一个全新的时期，要么就是抗凝药，尤其是新型口服抗凝药。

我们国家的华法林用的不是很多，因为担心出血，而且需要定期监测。不过，现在国外广泛应用是新型口服抗凝药。未来，我们可能在一个时期仍要强调使用华法林，因为新型口服抗凝药物比华法林贵。但是，从长远来看，房颤在国际上已经进入了一个新的时期，要么就是更广泛的应用新型口服抗凝药，要么就是更广泛的应用导管消融。总之，这两种治疗方法都可以在很大程度上改变房颤治疗的现状。

丁香园：请问马教授，您能不能为我们介绍一下安贞医院在房颤卒中的治疗方面都有哪些进展呢？

马长生教授：安贞医院是全国第一个进行房颤诊治的、开展心房颤动门诊的医院，它已经成立了八年，每个星期固定有五天的房颤专科门诊，让房颤者能够得到随访。安贞医院的华法林应用在北京市、全国都领先稍的。而且房颤门诊的华法林应用已经达到了30%-40%，而全国的平均水平只有10%，在城市里也可能只有百分之十几、二十得应用率。

另外，安贞医院有一个很强的团队是做导管消融的，我院现在有七个独立的术者，可以做导管消融。当然，国内有上百家医院是我们长期支持、帮助培训人员做复杂的放射消融。更重要的就是现在我们安贞医院在建立一个心房颤动的队列，我们将要建立一个全国两万例房颤的长期随访、五年以上随访的队列，然后我们将来在抗凝药物方面，包括华法林、新型口服抗凝药、导管消融等提供中国人房颤治疗的科研的数据。

丁香园：抗血小板治疗，如比格列比康治疗存在一些治疗中的血小板高反应性，那么针对这方面，请马教授您谈谈目前的研究进展是怎样的？

马长生教授：这个问题主要涉及冠心病，当然还涉及其他的外周系统病变，尤其是急性冠脉综合征。目前我们有新药进行抗血小板的治疗，但是对于血小板抵抗反应，换句话说就是它应用抗血小板药物后效果不好。那目前有很多的检测手段，但是总体而言，它还没有成为临床诊疗的常规。接下来还需要我们做进一步的工作。

第一，要研究出更加可靠的监测手段，它检测出来的这个高凝聚，就是抗血小板抵抗，能够更加精确，然后有针对性的增加抗血小板的药物治疗，或者换成更有利的抗血小板药物。第二，我们希望有一些更强的抗血小板药物能够被研制出来。这样的话，就是减少在这个使用的病人的群里面，明显大幅度的减少血小板抵抗现象。现在在指南里还没有推荐检测方法作为常规应用。

丁香园：那在抗血小板治疗的机制方面有没有一些新的研究进展？

马长生教授：机制方面，主要就是有些人对抗血小板药物不敏感，所以现如今的治疗手段主要是加强抗血小板的换药，使之更加有效。不过现在主要的问题就是筛查、检测，目前首先是要把这一步做的更加精确。

丁香园：新型抗凝药物与华法林相比，它不仅减少血栓的效果更佳，而且不增加出血的风险。而且新型的研究数据也非常的漂亮，基本上接近完美了。那请问马教授，您认为这些新型抗凝药物在亚洲人群中使用之后的表现如何？

马长生教授：这个问题在目前大家是非常关注的。因为在亚洲过去的二十年，尤其是我们中国，华法林使用的非常差，而且亚洲总体也差。因为抗凝强度不够，最担心的问题就是可能亚洲人使用同样的华法林出血的风险要比白种人高。不过我们没有充分的证据来说明这一点，但是目前有限的证据却提示亚洲人卒中高，出血率会更高，因此华法林使用的很差。

而现在，就目前所有的关于亚洲的结果的分析表明，新型口服抗凝药物的效果和西方人一样好。所以对于亚洲人，新型口服抗凝药可能会更加重要。但是实际上在美国，除了随机对照试验说总体上不比华法林差，一部分情况下甚至比华法林好。在西美临床试验上市之后，已经有几百万，甚至上百万的人在服用新型口服抗凝药。现在抗凝药的结果是临床实践中发现用新型口服抗凝药的结果比华法林更好。大家可以想象，实验中和实践中用新型口服抗凝药都是一样的，固定剂量、固定监测；而华法林在临床试验的时候，医生会高度戒备，加强监测，达到抗凝强度的监测，即国际标准化比值（INR），达标率在60%以上，而在临床实践中只有50%的达标率，因此自然而然华法林的劣势就显现出来了。

丁香园：针对新型口服抗凝药安全性及有效性的研究有很多，那么请问马教授，您认为在新型口服抗凝药的研究领域还有哪些问题值得进一步的探讨与研究？

马长生教授：目前就新型口服抗凝药，我们首先要解决的问题就是怎样处理它导致的出血。虽然它出血的致命性（大出血）比华法林小很多，但它毕竟还是有，并且还是个严重的问题。所以现在研究人员都在找寻一种拮抗剂，到目前为止已经发现两大类抑制剂，一种是Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班），另外一种是IIa因子抑制剂（达比加群）。在Xa因子拮抗剂方面已经做了一些试验，而且已经找到了人工合成的途径，现在正在进行临床试验。我们希望能够找到，一旦使用这个药物后出现大出血，我们就能针对性的对抗这个药物。

另外，更重要的就是我们在临床实践中要摸索出抗凝治疗的适应症。现在在欧洲90%的病人都要吃药，是不是过度治疗；美国有百分之六七十左右，而中国只有10%，在将来，我们需要更精准的选择抗凝治疗的适应症，我们的抗凝适应症到底是应该宽，还是应该低呢？欧洲的专家现在专门寻找低风险的患者，就是多数需要抗凝，只有少数不需要抗凝，把这少数不需要抗凝的找出来，所以抗凝治疗的适应症，包括导管消融、左心耳的封堵，在未来五到八年都讲会有很大的改变。

丁香园：再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！

编辑： 霄雁    来源：丁香园