颜红兵教授：抗血小板治疗的最新进展

阜外心血管医院冠心病中心副主任颜红兵教授接受丁香园采访

丁香园：首先非常感谢你在百忙之中接受采访。根据流行病调查研究显示，急性冠脉综合征已经成为严重威胁人类健康的重要疾病。抗血小板治疗是急性冠脉综合征的重要治疗方法之一，请您跟我们谈谈目前抗血小板治疗的一些最新进展。

颜红兵教授：这是一个很好的问题，就像如问题所述，抗血小板治疗是冠心病里抗栓治疗的重要组成部分，但是现在抗血小板治疗存在着一些问题。一，抗血小板治疗的药物，力度不够强。第二、力度增强了之后出血的发生率又有所增高。如此的话，它就变成了一个双刃剑。因此，现在的研究方向是新型的抗血小板药物。什么叫做新型？我们是希望它起效快，能够对血小板的抑制能够更加迅速，而且更加强烈。另外血小板在根据需要的时候停药之后，药物的作用能够很快消失。这是血小板治疗以后的一个方向。

传统的抗血小板药物，我们使用最多的就是阿司匹林，以及已经用了10多年的氯吡格雷。但是现在的抗血小板药物都是在阿司匹林的基础之上加上氯吡格雷，但是氯吡格雷存在缺陷。首先氯吡格雷对血小板的抑制力是比较差的。氯吡格雷对血小板的抑制可能只有40%-50%。第二个氯吡格雷的起效比较慢，即使使用大剂量的氯吡格雷，它的起效还是需要4个小时。冠心病是急性冠脉综合征中一个最重要的导致病人死亡或者心功能障碍的主要的问题。因此急性冠脉综合征的治疗需要及时迅速。但是氯吡格雷的起效比较慢，需要4个小时。另外它对血小板的抑制力也比较低，而且作用时间比较长,这显然是不符合现在临床发展需要的。

在过去几年里，有两个大的研究在开展关于新型抗血小板的药物的工作，一个是替格瑞洛（Ticagrelor），它的研究基础主要是Plato的研究，另外一个是普拉格雷，它的研究主要TRITON-TIMI-38，这是2种口服的药物。最近又报道了Champion的研究，这是一种新型的静脉使用的抗血小板的药物Cangrelor,还有一些其他的新药物问世。在西方国家尤其在美国或者欧洲，这两种新型的口服药物Ticagrelor和普拉格雷已经在临床广泛地运用了。

它们主要用在急性冠脉综合征的病人包括ST段抬高性的病人。但是在用的同时发现任何一个药物都不是完美无缺的，都存在着一些问题。比如说普拉格雷起效非常快，30分钟就能起效，但是出血发生率相对比较高，因此对它的应用是有所限制的。最新的研究显示，对于急性冠脉综合征的病人，尤其是ST段抬高性的病人，是要在做完冠状动脉造型以后需要做介入治疗的才能使用普拉格雷，否则它出血发生率高，因而抵消了抗血小板的受益。而虽然Ticagrela出血的风险相对要高一些，但是在急性冠脉综合征的各个亚组中，例如老年人，糖尿病的病人，肾功能不全的病人，以及多次病变的病人或者心血管疾病的病人，都显示出了Ticagrela的优势。

但是Ticagrela也存在着一些问题，主要体现在两个方面。第一个因为它的作用是抑制腺苷而摄取产生的，所以会造成呼吸困难。第二个是缓慢性的心率失常。但是有研究显示，呼吸困难的病人在第一周或者第二周以后会慢慢康复。无论如何Ticagrela的两个副作用限制了其广泛地应用。另外，以上两种药物主要是在急性期中的使用，而氯吡格雷虽然存在缺点，仍然是国内外的非极性冠脉综合征患者的主打药物。这大概就是抗血小板治疗方面到现在为止一个最新的认识。最近，新近关于阿司匹林的研究引起了一阵风波，尤其是在Ticagrela的使用以后。

Ticagrela和100毫克以上阿司匹林联合使用会增加出血的风险。因此在美国的FDA批准使用Ticagrela时要求阿司匹林的使用量要在100毫克以下，甚至有人认为在双重的抗血板治疗中可以不再使用阿司匹林。最近杂志发表了一篇文章，对术前使用阿司匹林和手术后再使用阿司匹林展开研究，发现这两种方式对病人的影响是不一样的。研究结果主要来自美国的密执安州44家医院几万例病人的调查。显示手术前使用阿司匹林还是必须的，而不是可有可无的。我们可以看到在抗血板治疗领域里，随着新的药物不断的出现，新的问题也在不断的出现。这是一个非常正常的现象。只有在解决了新的问题的情况下，抗血小板治疗才能不断的推进，不断地往前进步。这样才能更加地接近在临床的真实情况，为医务人员或者患者提供一个更好的工具。

丁香园：在什么情况下需要进行介入治疗？

颜红兵教授：简单的说，冠状动脉介入治疗的适应症是什么？首先，我们应该知道冠状动脉介入的目的是什么？即刻的结果是为了降低或者消除病人心肌缺血，改善病人的症状；远期来讲，是要延长病人的寿命，一个近期，一个远期。适应症在美国的一套标准，在中国也有一套标准，需要区分不同的地区、情况和使用。经常听到有病人的家属问，“我的狭窄是大于75%吗？75%以上才去做介入治疗，或者做搭桥治疗。75%以下不做。“这话是完全不对的。需不需要做手术首先要看病变部位的为止，比如前降支且右冠开口的病变，那么即使前降支病变只有50%狭窄，那也是非常严重的狭窄。开个玩笑，如果中南海出一点点问题那都是大问题，海南岛出再大的问题也不是大问题，这话并不是正确的，这只是一个形象的比较。

因此狭窄的程度只是一个相对的标准，还是要结合病人具体的情况。比如说有个病人是75%的狭窄，或是一个癌症晚期的病人，或是个90岁高龄的老先生或老太太，在有条件使用药物治疗的话情况下应该先考虑药物治疗。适应症就是要权衡病人的利弊，给病人进行这种治疗以后带来的利益和弊端。所有的介入治疗是要辅助药物治疗的，比如前面谈到的双重的抗血小板治疗，双重的抗血小板治疗首先带来的问题是经济上负担的增加，第二个是出血风险的发生。使用阿司匹林可能导致胃粘膜的出血等等问题。

因此具体的情况来具体的分析，当然我们要反对一味地把介入治疗的适应症扩大，另外也反对一味去否定介入治疗的适应症。另外这种治疗往往是一个综合性的，介入治疗加上药物治疗，当然还应该考虑做冠状动脉搭桥，这一点在美国的指南上讲的非常清楚的。我非常反对一个倾向:美国的指南只能说明美国的问题，不能说明中国的问题。我认为科学的东西都是通用的。有的地方医院不能做搭桥却强行地给病人做介入治疗，这样会带来一些不必要的并发症，甚至导致病人死亡。需要做搭桥的病人还是应该尽量把病人送到能够做搭桥的医院去。经常可以在医院里看到看到——患者至上。病人的利益永远是放在第一位的，这才是做医生的基本。

丁香园：颜教授，据说在老年房颤心衰患者中有80%的人患有冠心病，高血压。我们都知道防患于未然的道理，您能否给我们介绍一下怎么样预防冠心病呢？

颜红兵教授：冠心病的预防就像我们小平同志对足球时的期望一样——要从娃娃抓起。不健康的饮食生活，不健康的运动是非常要命的。我们可以发现曾经美国心肌梗死的发生率是很高的，近些年来已经开始下降，这说明美国的全民预防是非常好的。如果去美国或欧洲国家旅游，我们可以在中午十二点看到大家都在外面跑步。全民的健康是非常重要的，应该从娃娃抓起。成年人的预防冠心病是一个很大的话题。

首先，高血压的病人要控制血压，没有高血压的病人要预防发生高血压。有高血脂的病人要控制血脂，没有高脂血脂的病人要清淡的饮食。另外糖尿病患者要控制血糖，没有糖尿病的病人尽量减少得糖尿病的机会。现在很对人都在餐馆里吃饭，大家都是大腹便便的，户外的运动都非常的少，再加上地沟油的隐患，肥胖人群数量在不断上升。如此的话，中国未来的冠心病只会增加不会减少，因此我要提出来以下几点来预防冠心病。一，要从娃娃抓起。二，从三高控制起，高血压，高血脂，高糖血征，这是我们的一个基本。三、更重要的是要对我们公众的教育，这是十分重要的。毛主席在我们这代人小时候曾提倡的发展体育运动，增强人民体质，提倡三好，做三好生等等，现在国家不再提这个问题。

我们的体育运动建设远远不够，这直接导致了将来的冠心病的人群的剧增，这些是非常值得的忧虑的。四、还有空气污染的问题，这个话题就更大了，有证据证明空气污染可使心血管疾病的发生率增高。在中国这是一个敏感的话题，现在还没有人去做这方面的工作。因此可能需要从好几个方面去预防冠心病，有国家的层面，有学会的层面，还有医生的层面，还有患者本人的层面，还有亲属的层面，这就像社会治安一样，需要一个综合的管理过程。

我特别希望中国能够把我们冠心病发生率降下去，使我们国民的素质能够提升起来，在抵御外强的时候，我们拿出去一个就是一个，不要像外面网上说的8个中国兵才抵得上一个某某外国兵，这从一方面说明我们国家人民的素质是很差的。提高国民的素质，是任何一届政府，是任何一个大夫，任何一个社会都应该共同追求的目标。

丁香园：最近欧洲心脏病学会发了一个prami研究结果，即预防性PCI。针对急诊PCI，我们也就这个话题也采访了一些国内专家，意见不是特别统一，特别想听听颜主任对于prami人体试验的一个看法？

颜红兵教授：该研究实际上在讨论急性心肌梗死的病人，要不要同时处理梗死相关动脉和非梗死相关动脉。这个题目其实是一个很好的题目，首先要了解大概有50%的急性心肌梗死病人是多次病变，存在两支或两支以上。在处理梗死相关动脉或非梗死相关动脉上是一次处理好还是分次处理好。

2011年曾经有两篇文章，一篇文章是关于6个研究荟萃的分析，是在急性心肌梗死实施分期处理梗死相关动脉和非梗死相关动脉，结果证明分次处理比一次处理好。2011年的第二篇文章，是来自哥伦比亚大学的一项研究，也是研究分次处理好还是一次处理好，结论跟荟萃分析的结果是一样。但是有一个问题没有解决，对于心源性休克的病人怎么样处理。上述是关于2011年的， 2012年几乎没有文献。为什么要一次处理和分次处理？因为现在的抗血板治疗和那时的抗血板治疗，以及现在和那时的器件是不一样的。因为ST抬高性病人，我们打的是遭遇战，往往抗血板的治疗时间是不够的。比如我们强调BTBDOMS是要90分钟，比如负荷剂量的氯吡格雷立即使用也需要4个小时才能达到高峰，因此做急诊PCI的时候，只有两个药起作用——阿司匹林和普通肝素。所以抗酸治疗是不足的，如果多次处理将面临血栓的危险，因而会导致你获益的抵消，因此不主张多次处理。第二是器械的问题，现在的器械更加的小型化和便利。

Prami实验的意义在于证实了一次处理和分次处理相比，一次处理要更好一些。在这一点，我不完全同意，我认为具体的情况要具体地去分析。在打遭遇战的时候面临了病人病史 不明确，抗栓治疗时间的不足。这两个不足会带来一些问题，比如对比剂的使用量可能就会增大，操作可能就会复杂化。不是每个术者都可以一次性处理，要具体情况具体分析。

第一原则，如果处理一支心源性休克的病人血管以后，病人的血流动率还不能稳定，另外一支血管是一定要处理的。第二，如果这个病人是多次病变且非梗死相关动脉是一个严重的狭窄，而且技术上处理是相对不难的情况下，病人是可以进行一次性处理。如果是复杂的病例则不可以进行一次性处理，尤其是对于不是熟练的术者，不能拿临床试验推而广之地去应用。我昨天讲课中提到最近看了一本书《为什么是毛泽东》，相信很多人都看过了，毛泽东伟大之处是把马克思主义理论应用到了具体实践，所以成就了毛泽东。所以在具体的应用上，一定要具体的对待，不能一概而论，这就是我的观点。

丁香园：好的，再次感谢颜教授！
 

编辑： 霄雁    来源：丁香园