刘梅林教授：关注女性心血管健康

刘梅林教授接受丁香园记者采访

丁香园：刘教授，您好，感谢您接受丁香园的采访！首先请您跟我们介绍一下目前我国在老年心血管疾病药物治疗方面的现状以及需要改进的地方。

刘梅林教授：目前有循证医学证据或临床证据表明能让老年人获益的治疗，对老年人是不足够的。因为众所周知，在多数的临床试验里，都把70岁以上的老年人排除在外；而这些70岁以上的老年人会有更加多的问题挑战医生的临床经验，以及会给治疗方案的选择、决策等方面带来严峻的考验。因此我平常在医院带领年轻大夫查房的时候常说如果你们轮转到老年心血管科，能够把老年人的事情做好的话，那你们再去别的地方就不用害怕了，因为最难做的事都已经做过了，再去处理一些相对简单的问题，就会更加的得心应手。

其实换一个领域来讲也是一样的，如我们现在对冠心病，尤其是急性冠脉综合征的治疗，很多时候我们是需要做急症介入治疗的。而对这些病人，当我们造影的时候我们经常会发现患者同时存在多根冠状动脉的严重的疾病。所以有时我们决策起来就非常的困难，但是我们是不是可以思考用最少的支架去解决病人最严重的问题？而且后续能够给病人留一些机会用药物、生活方式的改善去缓解老年人的问题，使他得到最大化的治疗与获益？我想这是我们应该思考的问题。

从另外一个角度来看，抗血栓问题也是我们在老年人治疗当中非常关键的一个领域。对于房颤、冠状动脉疾病的患者，抗栓、抗凝实际上在很多时候是我们不得不进行的选择，而这种选择的背后又会给患者有可能带来一些潜在的麻烦，如抗血小板治疗用的阿司匹林可以引起消化道的出血。对于一个年轻人，消化道出血发生以后，他还经得起打击，往往给我们很多机会去抢救他；但对于一个老年人来讲，很有可能就因为一次严重的消化道出血而导致他的死亡，或者诱发其他脏器的衰竭。

而这时候，我想我们必须对老年人的这种抗栓治疗的风险的评估、出血和血栓之间的相对的平衡做一个慎重的考虑，包括在房颤治疗抗凝的过程当中使用华法林，以及新型的一些抗凝药物的使用方面，我们都应该采取积极而谨慎的做法，以免给老年人带来更多的损害。

当然在降脂的领域，对老年人来说也是非常重要的。

一方面，他汀是一类非常重要的逆转、稳定冠状动脉粥样硬化斑块，减少心血管事件的一类药物。我认为如果老年人对他汀类药物有适应症时应该积极使用，但是，因为他汀类的不良反应，如它对肝、肌肉系统的影响，有可能会给我们带来一些困惑，尤其是对肌肉系统方面的影响。我们一方面担心他汀和其他药物联合应用引起的这种肌肉的不良反应，包括肌毒性，甚至严重的横纹肌溶解导致的死亡；另外一方面，我们还得注意鉴别哪些实际上是和他汀的治疗没有关系，而是跟老年人其他疾病，如骨关节病、肌肉系统的疾病，或者是全身的衰弱引起的乏力有关系。

因此在这时候，我们作为老年心血管科医生应该保持一些独立的思考，绝不能盲从一些指南，规定我们应该严格的做什么或严格的不做什么；而是强调个体化。在个体化的前提之下，努力的遵循指南，选择最有利于老年人的治疗方法。无论是有创的，还是药物治疗，都最大化的让老年人获益。

从一个医生的角度，我认为针对我国的老龄化现状，我们的首要任务是是要保障患者的生活质量，然后在这基础上延长患者的生命，让他有一个愉悦的生活状态。那么这才是我们老年科医生的追求，也感谢你们对老年科领域的关注。

丁香园：众所周知，女性作为心血管疾病的一个发病人群，现在越来越受到我们的关注，那么能不能请刘教授您谈谈女性心血管疾病现在的发病特点以及在临床管理方面您有哪些经验？

刘梅林教授：在过去的很多年，西方国家对女性的心血管健康是非常关注的，也做了很多工作。但是我们国家关注女性心血管疾病是最近这几年才开始的。其实这还应该感谢胡大一教授（这次大会的主席）。其实在过去，大家对女性心血管疾病方面还没有重视。在我当学生的时候，我们都知道女性是心血管，包括脑血管在内的这一类疾病的低发人群。所以一般到医院就诊的时候同样是胸痛，对于男性，我们会更容易想到他有可能是个冠心病；但是对于女性而言，却经常会被漏诊。因此在这方面就存在一些认知上需要改进的地方。

当然，在早年的时候为什么认为男性是高危人群，而女性是低危人群呢？实际上主要还是基于女性的生理特点。因为女性在绝经期之前有雌激素的保护，她发生心血管疾病的机率就相对低一点。但是实际上，随着女性绝经期的来临，在50岁以后，她的心脑血管疾病的发病风险都是明显增加的，甚至超过了男性。

我们看到无论是日本，还是西方国家，长寿的女性都比男性多。我们国家其实也有这些特点，就是女性的心脑血管疾病的发病率的整体风险比男性要晚十年左右，但是这种的延迟并不意味着女性的心脑血管疾病低发；而是随着年龄的增长，实际上也是随着老龄化的进展，女性的心脑血管疾病的病人会越来越多，我们所面临的复杂的问题也会越来越多。

女性在我们国家，实际上也是更加重要的一个群体。因为我们国家的女性担负着照顾家庭的责任，在上有老，下有小的时候，女性在家庭中是起支柱作用的。当然，其实在这种作用的背后就意味着她要有更多的付出，除了工作以外，她还需要有一些牺牲自己的精神。因此她患病的时候，作出的决定更多的是拖延。因为有钱或机会的时候，她会让给老人，或者她的丈夫、孩子去看病，而自己患病的时候往往是到了不得不去看病的时候才去看病。因此女性就诊的时间往往就会偏晚；另外，即使是她就诊的时间不晚，但是因为女性心血管病自身的特点，如同样是冠心病，男性到医院看病的时候他的主诉很明确，有典型的心绞痛的描述；而女性，在跟医生说了很多话之后反而让医生感觉到你是有病吗？她们对疼痛、症状的描述往往是不准确的。因此女性们，一方面就诊延迟，另一方面症状又不典型，导致的就是这种延误的诊断，所以为女性的心脑血管疾病的诊治带来一些困难。

所以，在这里，我们必须强调一下女性的心脑血管病的重要性。

第一，高发；第二，它是作为一种和男性一样、均是人类的头号杀手的疾病。因此它也就是导致女性死亡的最重要的原因，或者说第一重要的原因就是心脑血管疾病。

除此之外，我们对女性的一些特点应该也做一个强调。如冠心病，实际上对于女性来说，她就诊的时候可能症状很重；或者我们描述典型心绞痛的时候往往有时间的限制，而她表现的并不一定是一个典型的心脏病或心绞痛的症状，在描述病史的时候，女性她可能会告诉你她整天都是怎么样的状态，以及她还有一些焦虑的情绪在里面，这都可能会影响她跟医生之间的整体的沟通。

当然从冠状动脉的影像学上的检查来看，女性在做冠状动脉造影时，我们甚至看不到她有很严重的病变，而她表现的更多的是痉挛性疾病，或者说是一些小血管病变，或者是一个弥漫性的冠状动脉壁的增厚，而在这种时候使用一些药物治疗时，效果往往不好。而且再加上我们对女性的认识尚不足够，我们可能在她的整体的防控方面的工作也就会做的不够彻底。

在过去的这些年，经过我们积极的努力之后，我们也知道了女性患者的一些特点，我们也在做一些有意义的临床的探索。但是实际上这种探索，说女性用药（阿司匹林）的问题，在过去有，我们在女性的一级预防使用阿司匹林的时候是非常积极的，但是这些年我们越来越发现像在相对50岁以下的这种女性患者如果过于积极的使用阿司匹林作一级预防，实际上带来的更多的是危害，而不是获益。但是对于一些老年女性而言，尤其是明确诊断的心脑血管疾病的患者，阿司匹林使她们获益是毋庸置疑的，甚至积极应用。只不过就是说对一个年老瘦弱的女性是不是要用大剂量，或者是一个相对大剂量的阿司匹林应该引起我们的关注。因为我们知道很多女性用40mg、50mg的阿司匹林够就会产生抗栓的效果。

而我们现在用的所有的数据均来自于西方，而西方的女性往往是有别于我们东方女性的特点。因为她们的体重、体表面积、块头可能都比我们大；另外，代谢药物的途径也不一样，他汀类药物同样也有类似的问题。当然对于女性患者心绞痛的治疗，我认为使用硝酸酯类药物去缓解她的症状是应该的。但是在很多女性身上又表现出更剧烈的不良反应，如有些女性在使用了硝酸酯类药物后比男性的头疼的主诉可能更加明显。还有包括她对药物的坚持性上，一种女性是坚定不移的执行医生的医嘱，甚至有时候会过度用药；而另外一些女性，她对什么东西都持怀疑的态度，因此她不能有很好的医患之间的配合，甚至很有可能她的治疗会走入误区，实际上她在疾病的诊治上没有得到一个现代最有价值、最符合她个体的治疗。

因此在未来，我想，我们对于女性的整体的心血管疾病的管理、预防，以及二级预防这个领域都应该共同去努力，做更多的工作，让更多的女性有一个好的、良性的健康知识。这样一方面，于她自己能够得到一个很好的医疗照顾；另外一方面，她也能够给她的家庭带来更多的关爱，让她的家人和她一起保持健康的状态。

丁香园：对于女性心血管疾病防治方面，我了解到我们中国医师协会里面暂时成立了一个女性医师工作委员会，请问刘教授您能不能跟我们简单介绍下这个女性医师工作委员会成立的背景和宗旨是什么？

刘梅林教授：我本人是这个女性医师工作委员会的主任委员。实际上，这个委员会正好体现了我们国家的心血管医生对女性整个心血管健康的关心。正式成立是在去年，前期胡大一教授对成立这个工作委员会，做了非常积极的倡导和努力，后来在霍永教授担任医师协会主委的时候，最后我们就正式成立了这么一个工作委员会。实际上这个工作委员会主要是邀请了一些我们国家在女性，或者是在临床领域工作的，还有共同愿意为女性作出一些特殊贡献的女医师，尤其是女心血管病医师去组成的。当然这个工作委员会的成员光有心脏病医师是不够的，因为它牵扯到女性不仅仅是心脏病的问题，还有一些综合学科的整合。其中我们邀请了心理科、神经科、肾科、内分泌科、妇产科，以及营养科的专家共同参与进来。主要还是希望这些医师们能在一起共同的为促进女性心血管病的预防、改进女性健康做一些工作。

当然在这个工作委员会成立之前，我们已经做了一些工作，如在没有正式宣布成立的时候我们就曾经以学组的名义召集大家制定一个中国女性心血管病预防的专家共识，不过这个共识来自于中国人的证据相对比较少。众所周知，无论是女性，还是我国所有的临床证据都比较少，所以我们主要还是借鉴了美国的《女性心血管病预防的共识》，然后根据我国的国情做了一些整合。共识对女性的心血管病，从发病到危险分层，到预防措施都做了一些介绍。

对女性，尤其包括一些营养补充剂，什么该用，什么不该用，也都做了一些推荐，那么也是引导女性按一个正常的符合现代进展的医疗去选择最有益于自己的一个方案。这是在这之后实际上也就是现在我们正在做的一件事，就是进行一个绝经期后女性血脂管理的专家共识。为什么要做这件事呢？今天上午我们在女性的科普论坛上也专门谈到了这个话题，实际上，主要还是女性在50岁以后心血管病的发生是增加的，伴随这种增加，血脂是一个非常重要的导致心血管病发生的原因。因为在女性50岁以后随着雌激素的作用的降低，女性的低密度脂蛋白胆固醇水平和酯谱的异常也会越来越明显。在基于过去我们对女性的这种整体认识，女性往往对他汀类药物、降脂类药物的使用是非常的不积极，有些女性甚至很高的低密度胆固醇水平或者很异常的酯谱，她都拒绝使用降脂药物。因为一方面，是因为我们医生对这部分患者是不是该治，没有重视；另外一方面，是女性的心耳相对的比男性要多一些，包括她看说明书的时候也比男性看的更加仔细，当她拿到说明书，尤其是这些进口的药物，它都会有很多不良反应的标识，而她真正看到这些说明书的时候，她就选择什么都不吃，血脂高也忍着，而一旦出了事之后，医生让她吃了，可能会把她的血脂水平降下来，不过她一看正常后就又自行停药了。再加上有些女性也可能道听途说：他汀类药物对肝肾有毒，甚至对人有毒，吃了不如不吃，所以她们即使被迫的吃上了，以后一旦有机会，她就会停药，而这种停药，她并不知道可能会引起心血管事件的反跳。

血脂异常是一种代谢性的疾病，当你吃 了他汀类药物，血脂正常并不意味着患者的代谢就改善了。当停药的时候，实际上这种血脂异常的增高或者是反跳带来的危害是更大的。所以基于这一些的认识，而且我们又作为工作委员会，就组织大家起草绝经期女性的血脂管理的共识。当然，因为在这个领域，我们的临床试验的结果还比较少，所以我们是以专家的共同建议作为一个基点。而且在学会的背景之下去做这件事更具权威性，所以我们希望通过女医师工作委员会这种工作能够促进我们整体的女性健康。

当然除此之外，我们可能在未来还会收集到更多的女性的临床证据，以及在科普、宣教、社会的公益方面，也希望能够做出更多的成绩。当然也是非常欢迎各位媒体朋友到时候能够特别支持我们。不过今天我觉得有点抱歉，因为上午的科普论坛，我发现并没有邀请我们今天在长中会议上的这些媒体朋友们的参与。今天上午的论坛是一个特别重要，也是在女医师工作委员会支持之下，我们和中国科协、全国妇联一起举行的一个面向社会女性的高端论坛。包括中国科协的副主席陈东红、全国妇联的副主席孟晓驷，还有就是把互联网引进我们国家的前中科院副院长、中科院院士胡启恒教授都亲自在这个会场里一起做这方面的探讨，另外我们也邀请了骨科、心理以及心血管专家共同进行的一个研讨。我确实感到非常的遗憾，没有能够邀请我们的媒体朋友参与。但是明年这个论坛我们还会接着办，到时候希望我们能够跟各位媒体朋友有更好的合作，一起把女性健康这个活动持续的做下去，也希望在未来大家能够坚持不懈的继续支持我们女性医师工作委员会的活动。

丁香园：好的，再次感谢您接受我们丁香园的采访，祝您工作顺利！
 

编辑： 霄雁    来源：丁香园