临床综述：十年心衰治疗进展

作者：iang 2014-09-05

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2014年9月2日，Nat Rev Cardiol杂志发表了一篇题为“10 Years of progress in HF research—what have we learned?”的综述。该综述概述了过去10年心衰治疗的进展，包括药物治疗和器械治疗，强调了急性心衰和射血分数保留心衰治疗遇到的困境，并对未来心衰治疗进行展望。全文编译如下。

一、CRT治疗显著改善射血分数减少心衰患者预后

过去20年里，心血管治疗领域最为巨大的进展之一心脏再同步化治疗（CRT）应用于射血分数减少心力衰竭（HFrEF）患者的治疗。一系列研究表明CRT明显改善纽约心功能分级III-IV级HFrEF患者预后。

MADIT-CRT研究验证了症状轻微的HFrEF患者是否同样获益于CRT治疗。在一项纳入>1000名患者的研究中，CRT治疗组和对照组主要终点（心衰事件或死亡）发生率分别为17.2%和25.3%。随后另外一项研究也支持这一结论，在该研究中CRT减少心衰事件和死亡率。现行指南推荐所有QRS延长（>150ms）的HFrEF患者行CRT治疗。

二、ARB-脑啡钠肽抑制剂LCZ696有望替代ACEI成为心衰标准治疗

药物治疗方面，脑啡钠肽抑制剂通过放大内源性脑钠肽的生理作用，发挥舒张血管、抗纤维化和尿钠排泄作用。由于研究设计存在瑕疵及偏离预定目标效应等原因，脑啡钠肽抑制剂未能成功与ACEI联用，但是与ARB联用似乎克服了上述风险并且获得ARB单一治疗效果。

PARADIGM-HF研究旨在研究ARB-脑啡钠肽抑制剂LCZ696在治疗HFrEF患者时是否优于依那普利标准治疗。患者随机接受LCZ696（200mg，2/日）和依那普利（10mg，2/日），研究终点为心血管死亡或心衰入院。研究表明LCZ696降低主要终点事件发生率，LCZ696有望替代ACEI成为HFrEF患者的标准治疗用药。

三、伊伐布雷定未能进一步减少心血管事件

β阻滞剂治疗心衰的临床获益或许部分由于其降低心率的作用。SHIfT研究进一步研究了“心率减慢”假设，该研究针对的是If通道阻断剂（可直接抑制窦房结，从而减慢心率）。SHIfT研究旨在比较在β阻滞剂基础上增加伊伐布雷定（If通道阻断剂）是否减少心血管死亡或心衰住院等主要终点。研究结果表明伊伐布雷定组和安慰剂组主要终点事件发生率分别为24%和29%。

此种获益在增加β阻滞剂的剂量后被消除，可能是由于全量β阻滞剂治疗抵消了增加伊伐布雷定降低心率的效应。现在，伊伐布雷定获批准用于有症状HFrEF且窦性心律大于70次/分患者，作为ACEI、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的辅助治疗。

四、醛固酮受体拮抗剂改善症状轻微HFrEF患者预后

醛固酮受体拮抗剂改善晚期HFrEF患者及心梗后心衰患者生存，但对于症状轻微的HFrEF患者，其作用尚不清楚，而EMPHASISHF正是针对症状轻微的HFrEF患者。EMPHASISHF研究纳入2737名纽约心功能分级II级患者，比较依普利酮和安慰剂的疗效。

平均随访21个月后依普利酮组仅有18.3%患者达到主要终点（心血管死亡或心衰入院），而安慰剂组为25.9%，因此，该试验提前终止。重要的是，此种获益是ACEI和β阻滞剂治疗下的额外获益，因此，醛固酮受体拮抗剂已成为轻微HFrEF患者的授权治疗药物。

五、射血分数保留心力衰竭治疗尚无进展

与HFrEF研究领域相反，射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的药物治疗目前为止仍未有效减少主要不良事件。鉴于醛固酮受体拮抗剂对于HFrEF患者的益处，研究人员开展了TOPCAT研究，旨在评估安体舒通对于射血分数大于45%的心衰患者的疗效。

研究结果表明安体舒通组与安慰剂组主要终点（心血管死亡、心跳骤停或心衰住院）无显著性差异，除了因B型脑钠肽升高而被纳入研究的患者。这一结果意味着满足“心衰入院”所有标准而非BNP升高的患者或许并非真正的HFpEF患者，因此不能获益于醛固酮受体拮抗剂治疗。明确醛固酮受体拮抗剂在HFpEF患者中真正的作用需要招募更为同质性的患者人群并确诊真正意义上的HFpEF。

六、改善缺铁可使心衰患者获益

通过治疗心衰合并症从而改善心衰预后的概念越来越受到人们的重视，其中就包括纠正心衰相关贫血和铁缺乏。促红细胞生成素刺激药物通常用于治疗贫血，但研究表明不减少心衰患者主要心血管事件。

相反的，纠正铁缺乏带来了鼓舞人心的结果。FAIR-HF研究纳入459名合并铁缺乏（基于血清铁蛋白或转铁蛋白饱和程度）的HFrEF患者，随机分为静脉用铁剂和生理盐水组。结果表明50%静脉补铁治疗组获得改善（根据患者整体评估），而安慰剂组仅为28%。但是尚无研究评估静脉补铁对于合并缺铁的HFrEF患者的死亡率的影响。

七、急性心衰治疗希望仍在远方

急性心衰治疗近40多年来可谓毫无改变，大量被提议的药物有利于尿钠排泄，但以损害肾功能为代价，且对预后无明显益处。松弛素是一种内源性肽，具有利尿、排钠、扩张血管和抗纤维化的作用。

RELAXAHF纳入1061名患者，随机分为serelaxin（重组松弛素）组和安慰剂组。Serelaxin可改善呼吸困难但不影响患者60天再入院率/心血管病、肾病死亡率，但研究发现serelaxin组180天死亡数较少，院内心衰恶化也减少。基于上述结果，管理部门不批准该药物，但是该研究的研究结果足以驱使开展一项针对最终死亡率的试验，RELAX-II研究正是如此，目前正在进行中。

八、基因治疗开始崭露头角

心衰基因治疗逐渐进入人们的视野，心衰心脏中插入SERCA2a基因或许可作为一种治疗策略，因为SERCA2a基因在心肌收缩中扮演着重要的角色。CUPID研究纳入39名心衰患者，接受冠脉内注射SERCA2a1型腺相关病毒或安慰剂。最初结果表明基因转染或改善相关替代终点并减少心血管事件。纳入更多患者的CUPID2研究目前正在进行当中。

九、生物标志物或许更好指导心衰治疗

生物标志物的发现意味着左室功能不全危险因素的转变，可能改变未来心衰的诊断。STOP-HF研究的研究人员开展了一项BNP筛查项目，在该项目中，1374名高危无症状患者随机分为基于血BNP水平的治疗和常规治疗。研究结果显示BNP组和常规治疗组在4.2年后左室功能不全发生率分别为5.3%和8.7%。其它生物标志物，包括左室功能不全发展阶段特异性标志物（如ST2和galectin-3）也正在研究中。