黄峻：25届长城会心力衰竭与左室功能论坛学术亮点
2014年堪称心衰临床研究的丰收年。陆续颁布的研究结果让人眼睛为之一亮，不仅受益良多，且对未來心衰研究发展的方向，也颇多启发。
一.心衰的药物治疗
PARADIM-HF研究：多作用靶点的神经内分泌抑制剂(LCZ606)证实治疗慢心衰有效
该研究自2009年12月至2013年1月，共隨机8442例心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤40%的射血分数降低性心衰（HFrEF），亦即收缩性心衰心衰患者，來何47个国家共985个医疗中心。在标准的治疗基础上分为LCZ696组（200mg，bid）或依那普利组(10mg,bid)。主要终点是心血管病死亡或心衰住院率。实际上该研究的设计是要检出心血管死亡率，试验的样本量也是由对心血管病死率的影响，两组差异需达15%而确定的。
PARADIM-HF研究(Prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure trial)结果表明，LCZ696组和依那普利组相比较，(1)心血管死亡风险降低为20%（HR＝0.80，95%CI 0.71-0.89,p＜0.00004），(2)主要终点(心血管或心衰住院)显著降低20%(HR＝0.80，95%CI 0.73-0.87，p＜0.0000002）。
(3)隨心衰症状和体力受限状况的改善，因心衰住院率的降低又进一步增加了。(4)二级终点亦获显著改善：全因病死率显著降低16%(17%比19.8%,HR＝0.84，p＜0.001），耐受性及根据堪薩斯心肌病问卷评估的生活质量，也显著改善。此外，LCZ696的应用也是安全的，咳嗽、高钾血症和肾功能损害、因名种不良反应而停药的发生率均较低，血管性水肿发生率也较低。低血压较多见，但停药率并未因此而增加。
LCZ696是一种全新的药物。传统应用并证实有效的神经内分泌抑制剂几乎均作用于单一靶点，如ACEI、ARB作用于RAAS。LCZ696是一种在化学结构中包含ARB缬沙坦和AHU377两种组分的盐复合物，即具有2个作用靶点，前者可阻断RAAS，后者代谢为LBQ657，可抑制内啡肽酶（NEP）的作用。NEP的主要生物学效应是使钠尿肽、缓激肽和其他血管活性肽等降解失效。因此，LCZ696既能抑制RAAS，又能升高内源性BNP等，通过此种双重作用机制，更好地延缓和逆转心肌重构，使心衰患者获益。未來临床上不仅又增加了一种治疗心衰有效的药物，该药还有望取代ACEI/ARB，成为一种不仅在心衰领域，而且也在其他心血管病治疗中不可或缺的良药。
CONFIRM研究：静脉铁剂治疗慢性心衰有效
该研究入选慢性心衰伴铁缺乏患者304例，來自9个国家的41个医疗中心，隨机分为铁剂治疗组和盐水对照组，共治52周。铁缺乏定义为血清铁水平低于100ng/ml，或在100-300ng/ml(如转运饱和低于20%)。75%患者需最大量2次铁剂注射以矫正并维持铁的参数。
CONFIRM研究(Ferric carboxymaltose evaluation on performance in patients with iron deficiency in combination with chronic heart failure)结果表明24周时治疗组6分钟步行距离增加18米，而对照组则减少16米(p＝002)。二级终点NYHA心功能分级治疗组亦获改善。因心衰恶化住院治疗组10例，对照组为32例(HR＝0.39，95%CI 0.19-0.82，p＝0.009)。
该研究证实，静脉给予羧基麦芽糖铁剂(ferric carboxymaltose)用于伴鉄缺乏的心衰患者可显著改善心功能、症状和生活质量。
二.心衰的器械治疗
MORE-CRT研究：4极心室导联可提高CRT的疗效和安全性
CRT已证实可使心衰患者缓解症状、提高生活质量、运动能力和心功能状态，并改善生存率。但仍有大量患者因左室导联植入不理想而无反应。晩近已研制出一种4极左室导联（QuarterTM），可产生10个左室起博图形，以膈神经夺获和刺激阈值來克服技术问题。而传统的双极导联只能产生3种图形。
该研究在2011年11月至2013年8月期间，从13个国家63个医疗中心共入选1068例准备作CRT的心衰患者，以1：2方式隨机至双极导联组或4极导联组。6个月结果表明，无合并症患者4极导联和双极导联组分别为85.97%和76.86%(p＝0.0001)，相对危险降低40.8%，约治疗11例可预防1次不良事件。获益主要由于手术中并发症减少：4极导联组和双极导联组分别为5.98%和13.73%(RR56.4%，p＜00001)。
该研究表明，在CRT植入过程中以4极左室导联代替常规的双极导联可显著降低6个月的并发症发生率。
NECTAR-HF研究：迷走神经刺激术治疗心衰无效
晩近，实验性增加副交感神经张力的方法己用來使人体自主神经恢复正常的平衡，以抑制心衰的进展。此种途径也包括迷走神经刺激术(VNS)，后者在晚近的一些观察性研究中显示能够改善生活质量、运动能力左室重构。
NECTAR-HF研究(Neurocardiac therapy for heart failure)是首次评估右侧VNS安全性和疗效的假手术对照研究。主要终点是与对照组相比6个月的左室收缩末直径（LVESD），二级终点是其他超声心动图指标、运动能力、生活质量、24小时动态心电图和血生化学指标。
來自欧洲14个医疗中心的96例心衰患者在颈部接近右侧迷走神经处植入VNS装置，并与植入于胸部的脉搏发生器相连。在对该系统作基线刺激后，患者分为对照组和VNS刺激组。前者的装置关闭，后者开始刺激振幅为1.24mA，3个月隨访观察期为1.42mA。6个月后两组各项客观终点无差异。两组治疗后与基线相比，主要终点和二级超声心动图终点、运动能力、心衰生物学指标NT-proBNP均无显著改变。不过，治疗组生活质量攺善更为显著。安全性指标尚可接受，总感染率为7.4%。
ANTHEM-HF研究：迷走神经刺激或可攺善心功能
该研究共入选60例射血分数降低的稳定性慢性心衰患者，隨机接受在左侧或右侧植入迷走神经刺激装置。为了确定最佳的耐受强度，以滴定的方法，每10周增加刺激，以便评估左室结构和功能，以及症状负荷的改善状况。
该研究在印度10个医疗中心进行。结果证实此种通过持续开放地刺激迷走神经方法而进行的自主神经调节治疗（autonomic regulation therapy,ART）是可行的，患者能良好地耐受。6个月结果显示治疗后较基线值LVEF平均增加4.5%，左室收缩末容量降低―4.1%，NYHA心功能分级77%较基线明显改善。严重不良反应左侧和右侧VNS分别为10个和11个，非严重的不良反应两侧分别为82个和91个。
该研究证实，应用低强度迷走神经长期刺激的ART，对左侧或右侧均可行，疗效相仿。患者耐受良好。這一结果与NECTAR-HF结果相悖。未来对此种器械治疗心衰的长期疗效和安全性需作更多研究评估。
三.心衰的其他研究
SODIUM-HF研究
這是一个小样本探索性研究，设计精緻，很有意义，旨在评估低钠摄入对心衰治疗的疗效，为今后进行大样本人群研究作前期准备。
主要观察指标为与基线相比，BNP水平和生活质量改变。生活质量评价采用堪薩斯心肌病问巻表。基本饮食要求为碳水化合物占50-55%，蛋白质15-20%，脂肪25-30%，饱和脂肪＜7%。低钠组(18例)和中度摄钠组(17例)的钠摄入量分别为1500mg/d和2300mg/d。
结果表明，低钠组较BNP显著降低(p＝0006)，生活质量明显提高(p＝004)，而中度摄钠组這2项指标均未見改变。心衰患者是否需要限钠仍有争议，這一研究表明限钠饮食对心衰的治疗有益处，且采用的研究方法可行且安全。
ASTRONAUT试验的事后分析
对伴或不伴糖尿病患者出院后因心衰再住院的分析表明，非糖尿病组NT-proBNP、肌鈣蛋白I、血漿肾素、醛固酮水平均较糖尿病组显著降低。非糖尿病组低血压(p＝0.001)、肾损或肾衰(p0.03)发生率虽显著增加，但停药率并未增加。由此提示，住院的非糖尿病患者应用肾素抑制剂阿利吉侖似有一定获益,可降低出院后的再住院率。
SIGNIFY研究
该研究共入选來自51个国家1139个医疗中心的19102例心率≥70次/分的冠心病不伴心衰患者，随机分为治疗组(9550例)或对照组(9552例)，前者应用伊伐的布雷定，剂量可递增至10mg，bid，并调正剂量使达目标心率55-60次/分。主要终点为心血管死后或非致死性心肌梗死的复合终点。
结果令人意外，在中位数隨访27.8个月后伊伐布雷定组和安慰剂对照组主要终点并无显著差异(6.8%比6.4%，HR＝1.08，p＝0.20)。对于伴活动受限性心绞痛患者，伊伐布雷定组主要终点发生率反而增加，不伴活动性心绞痛患者则并不增加。
既往的研究表明，伊伐布雷定可改善稳定性冠心病伴左室功能。全、窦性节律且基础静息心率≥70次/分患者的临床结局。SIGNIFY研究并未能再次证实加用窦房结起博电流(If)抑制剂伊伐布雷定可改善此类患者的临床结局。很可能心率增加只是稳定性冠心病无心衰患者的一个危险的标志物，并非为关乎临床结局的决定因素。伊伐布雷定的主要心血管影响为降低心率，故对此类冠心病无效，但对心衰患者是有效的(SHIFT试验，2010年)，对伴心衰或的冠心病患者也可能有效。
