慢性心房颤动导管消融再争论
1998年，法国Haissaguerre教授报道了肺静脉点消融治疗心房颤动（房颤），从此开创了房颤的消融时代。近十余年来，房颤导管消融迅速进展，方兴未艾，阵发性房颤消融已从Ⅱa类推荐上升至Ⅰ类推荐。
更重要地是，随着导管消融治疗房颤技术的迅速发展和器械设备的不断提高，房颤消融范围早已突破了“阵发性房颤”的范畴，慢性房颤（持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤）消融获得了越来越多的经验，同时也深刻认识到慢性房颤机制较为复杂，往往伴有更严重的电重构、结构重构等，常需在肺静脉电隔离基础上，采取复合消融策略，包括联合碎裂电位（CFAE）消融、必要的线性消融、神经丛消融等，然其成功率依然不尽如人意；而且在具体治疗策略、消融术式、消融终点等方面存在诸多争论，依旧是临床的巨大挑战。
笔者参照最新指南共识、文献报道，并结合本中心经验，浅谈慢性房颤消融现状和争议。
1 导管消融持续性房颤循证依据—“律”与“率”的再争论
谈及慢性房颤导管消融，“律”与“率”控制仍是无法回避的话题。正是“律”与“率”的争论，促进了导管消融的发展，也为导管消融治疗慢性房颤带来更多依据。
尽管PIAF、PAF2、AFFIRM、RACE、STAF等多个研究显示房颤心室率控制与节律控制疗效、生活质量相似，但这主要基于抗心律失常药物研究，而死亡率增加部分与抗心律失常药物有关。
慢性心力衰竭（心衰）常合并持续性房颤，恶化心功能，增加死亡率，维持窦律对心衰患者可能更为重要。Chen等对377名房颤患者（其中心衰患者97名，平均EF值36％）行肺静脉电隔离（PVI），随访14±6个月，心衰患者成功率虽然逊于心功能正常患者（73％ vs. 87％），但心衰患者生活质量明显改善。
Hsu等研究显示伴有心衰的持续性房颤导管消融，随访12±7个月，78％患者维持窦律，患者心动能、运动耐量、生活质量和临床症状显著改善。在一项合并2型糖尿病的持续性房颤患者的随机研究中，肺静脉电隔离1年成功率明显高于抗心律失常药物治疗，生活质量明显改善，住院率明显降低，临床受益显著。
正在研究的CABANA试验系多中心大规模随机对照临床试验，将进一步探讨导管消融患者与现有抗心律失常药物治疗的临床获益（包括死亡率）。这些均为慢性房颤导管消融提供了更多循证依据。
2 慢性房颤消融疗效预测因素和适应症
2012年ACCF/AHA/HRS公布了新的房颤指南，将有临床症状的持续性房颤患者作为导管消融Ⅱa类适应症，提高了慢性房颤导管消融地位。今年年初美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ ECAS）公布了新的房颤专家共识，对于1类或3类抗心律失常药物治疗无效的症状性持续性房颤患者作为导管消融Ⅱa类适应症，对于1类或3类抗心律失常药物治疗无效的症状性长时程持续性房颤患者作为导管消融Ⅱb类适应症；
对于症状性持续性房颤或长时程持续性房颤应用抗心律失常药物前进行导管消融列为Ⅱb类适应症，新指南未对心房和心功能进行限制，并且将长程持续性房颤导管消融治疗正式写入指南，进一步扩大了慢性房颤消融适应症，提高了慢性房颤导管消融地位。
但在临床实践中，显然并非所有慢性房颤患者均应接受导管消融。因此，有必要优化选择慢性房颤患者进行导管消融。
一方面，从临床必要性考虑，应选择“最应该做的”患者，即选择房颤转律获益最大的患者，包括心室率控制不良、有卒中高危因素或卒中史、临床症状明显、生活质量要求高、有潜在心功能影响、不能耐受抗心律失常药物和抗凝药物副作用、对消融术有经济承受力和心理承受力的患者，以最大限度防治心律失常心肌病，改善心衰，降低卒中风险，提高生活质量。但这些患者常伴有严重器质性心脏病或脑血管病、心肌重构和电重构明显，可能增加手术风险，且成功率较低。
另一方面，从消融技术本身考虑，选择“最好做的”患者，即应用非激进术式，不会造成过度损伤，并获得较高成功率。影响慢性房颤消融疗效的主要因素包括房颤类型（持续性房颤，长期持续性房颤、永久性房颤）、持续时间、病程长短、心电特征、房颤波周长、心脏结构、心房大小、基础心脏病变、伴随疾病、患者年龄、性别、术者经验、术式与终点等有关。
可能的次要因素包括高血压、LA容积、复发后复律时间、除颤阈值。其它因素包括肥胖、OSA、血浆炎性介质（CRP等）水平、BNP水平也可能影响房颤消融疗效。
通常认为，无心房器质性病变或病变轻微、左房内径＜43～45mm、房颤持续时间较短（＜3个月～2年）、年龄＜65岁、心房波相对“不碎”（f波显著）、年龄较轻的患者，可能从导管消融中最能获益。而对于房颤持续时间较长、心房明显扩大的患者，是否开展导管消融还存在诸多争议。临床实践和文献研究有散在个例成功报道。
我们中心曾对一名36岁症状明显的慢性房颤（房颤持续时间超过15年，左房内径48mm）患者施行环肺静脉电隔离，联合线性消融和CFAE消融，尽管术中房颤未能终止，先后两次电复律也未能转复窦律，术后口服胺碘酮（600mg/日），术后第3天心律转复窦律，维持2年未复发。
这些病例给我们以启示：房颤病史过长或心房显著扩大的慢性房颤并不是导管消融的绝对禁忌证，消融至少可改善房颤基质，联合药物有可能根治房颤，未来需要进一步研究验证。特别是对于年龄较轻的慢性房颤患者，可酌情考虑导管消融，给予转律机会。
3 持续性房颤目前消融策略
临床实践和相关指南共识提示肺静脉电隔离是治疗房颤（包括阵发性和持续性房颤）的基石。对于慢性房颤，除了肺静脉触发机制外，房颤基质是房颤维持的重要机制。因此，在单纯肺静脉电隔离基础上，常需联合CFAEs消融、线性消融等策略改良房颤基质。但在每种消融术式、终点、次序等方面仍存在较多争议。
3.1 环肺静脉电隔离
肺静脉传导恢复也是持续性房颤复发的重要因素，因此PVI依然是慢性房颤消融的基础。节段性肺静脉电隔离治疗阵发性房颤取得了巨大成功（成功率77％），但对于持续性房颤，仅22％患者恢复窦性心律，现多不再单独应用。目前常选用的策略是以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉前庭消融，后者不仅可隔离房颤触发灶，还可损伤神经丛，改善房颤基质，现已成为慢性房颤消融基本术式。
欧阳非凡等对40名持续性房颤患者在三维图像指导下行肺静脉大环消融，并应用双Lasso导管标测，补点消融实现肺静脉电隔离，随访8±2个月，95％患者维持窦性心律。Ketting等研究显示环肺静脉消融，辅以电位标测下节段性肺静脉电隔离治疗持续时间小于3个月的持续性房颤，1年成功率达72％，安全有效。实践证实，在慢性房颤复合式消融时代，肺静脉电隔离依然是消融治疗的基石。
在环肺静脉电隔离中，常见误区是单纯用消融环大小衡量消融部位是在肺静脉内还是肺静脉外。因为消融部位在肺静脉内越深，消融环可能越大。
3.2 CFAEs消融
CFAEs提示局部心房肌传导减慢，不应期短，更容易形成折返，代表了房颤基质。2004年，Nademanee等首次提出消融CFAEs治疗房颤。入选112名房颤患者（阵发性房颤57名，持续性房颤65名），行CFAEs消融，95％患者消融中房颤终止，随访1年，110名患者（91％）患者维持窦性心律。
此后，CFAEs消融治疗房颤，特别是慢性房颤逐渐受到关注。尽管单纯CFAEs消融治疗房颤未能在其它中心“复制”出如此高的成功率。但多数研究显CFAEs消融可改善房颤基质，提高慢性房颤消融成功率。STAR AF研究显示慢性房颤患者PVI联合CFAEs单次消融成功率74％，二次术后成功率达88％，均显著高于单纯PVI或单纯CFAEs消融。
两项荟萃分析均显示联合CFAEs消融均可提高慢性房颤消融成功率。CFAEs消融已成为慢性房颤消融的重要辅助策略，但CFAEs定义、算法、及消融终点仍存在争议。
3.3 线性消融
外科迷宫术治疗房颤取得的成功给心内科医生很多启示。线性消融可将心房分成不同部分，终止折返而治疗房颤。此外，Matsuo等研究显示左房线性消融可显著降低碎裂电位分布面积，提示线性消融也是房颤基质改良的重要措施，在慢性房颤治疗中起着重要作用。
Willems等入选62名持续性房颤患者，随机分为单纯肺静脉隔离组（n=30）和肺静脉隔离联合左房线性消融，结果显示单纯肺静脉隔离组房颤复发率远高于联合消融组（77％ vs 44％），提示线形消融有利于提高持续性房颤消融远期成功率。进一步研究显示持续性房颤患者左房前壁、冠状窦、肺静脉毗邻的左房区域线形消融可显著延长房颤周长，改善房颤基质，有助于终止房颤。
Knecht等对180名持续性房颤患者消融（包括肺静脉电隔离，CFAEs消融，线形消融等），154名患者术中房颤终止：其中85名患者（A组）术中未予左房线性消融，69名患者（B组）术中同时行左房线形消融。术后A组76％患者发生大折返性房速，且需要行线性消融，明显高于B组（33％），线性消融未达完全阻滞患者术后发生大折返房速发生率明显高于术中实现线性阻滞患者。提示线性消融可降低持续性房颤术后大折返性房速发生，消融终点应为双向阻滞。
但如何选择心房部位进行线性消融仍存在较大争议。常用的线性消融包括左房顶部、左房峡部、左房前壁、右房峡部，及根据心脏电解剖模型和激动标测确定的“峡部”区域。但是否需对所有患者上述区域均行线性消融及消融后传导恢复仍是临床困扰。
考虑到线性消融终点并非容易获得（如二尖瓣峡部消融），遗留的“GAP”又可产生新的心律失常，且过多消融增加心肌损伤、手术并发症等，我们倾向于个体化消融策略，而非常规对每位患者施行固定路径线性消融。根据消融疗效（房颤是否终止和转复窦律等），对左房顶部、峡部及心脏电解剖模型和激动标测确定的“峡部”消融，只要房颤终止和消融线达到阻滞，不进行额外消融。
3.4 研究显示自主神经特别是迷走神经在房颤发生和维持中起重要作用，环肺静脉前庭消融可损伤部分神经丛，产生去迷走神经效应，并可提高远期消融成功率。Scherlag等对持续性房颤患者肺静脉电隔离，并通过高频刺激诱发迷走反射定位神经丛消融，可使成功率从69％提高到81％。
Pokushalov等入选89名持续性房颤患者研究，第1次手术行左房神经丛消融（根据解剖学定位），29名患者接受2次手术行肺静脉电隔离，其中5名患者接受3次手术（肺静脉电隔离），随访24个月，首次手术成功率达38.2％，联合肺静脉电隔离成功率达59.6％。神经丛消融也是慢性房颤消融的重要辅助策略。但如何准确定位神经丛及消融后神经再生问题仍未解决。
3.5 外科消融
随着导管消融房颤技术的迅速发展，其在外科手术领域中也得到日益广泛的应用。Geidel等对325名持续性房颤患者在开胸外科术中同时行环肺静脉射频消融，并在双侧消融环之间线性消融，3年存活率94.4％，存活者窦律维持率达74.6％。新近的迷宫术IV应用双极射频消融导管简化迷宫术，消融持续性房颤。方法如下：分离右肺静脉，进行右肺静脉射频消融，建立体外循环，右房横切口，射频消融右房横切口至上、下腔静脉，切除右心耳，消融右心耳至右房横切口、三尖瓣环。
阻断主动脉，停止心跳，体外循环下，电灼切除Marshall韧带，进行左肺静脉射频消融，切除左心耳，射频消融左心耳至左上肺静脉，左房切口，射频消融左肺静脉至二尖瓣峡部路线，射频消融左右肺静脉连线。随访13个月，成功率达90％，远高于单纯肺静脉电隔离。
3.6 复合消融策略
慢性房颤机制复杂，上述任何单一的消融方法疗效欠佳，目前多数电生理中心倾向于应用复合/杂交消融治疗持续性房颤。Haissagurre等提出对递进式个体化消融持续性房颤，包括肺静脉电隔离、腔静脉电隔离、CFAEs消融、左房顶部、二尖瓣峡部线性消融，消融终点为房颤终止。
消融中，87％患者房颤终止，且房颤周长明显改变。二次消融术后，随访11个月，95％患者维持窦律。复合消融已成为目前持续性房颤消融的主要策略。但消融次序、终点仍存在争论。此外，对于反复心内膜消融无效的慢性房颤患者，可尝试联合心外膜消融。
3.7 持续性房颤消融终点
持续性房颤消融终点尚无统一标准。单纯环肺静脉前庭隔离仅能使43％长程持续性房颤患者恢复窦律。显然，仅仅肺静脉电隔离是不够的。Haissagurre等提出递进式个体化消融持续性房颤（包括肺静脉电隔离、腔静脉电隔离、CFAEs消融、左房顶部、二尖瓣峡部线性消融），消融终点为完成所有消融操作和房颤终止，线性消融应尽可能实现双向阻滞。
随访11个月，95％患者维持窦律。O’Neill等对153名持续性房颤患者递进式消融，前瞻性研究显示术中消融房颤终止患者远期窦律维持率明显高于消融未终止房颤患者（95％ vs. 52％）。对于长时程持续性房颤消融术中房颤终止率明显降低，但长期随访显示长时程持续性房颤术中终止与术后窦律维持显著相关。
我们中心研究同样显示慢性房颤消融术中房颤终止患者远期成功率增高。消融术中房颤终止可能成为房颤基质改善的一个标志。简言之，仅针对肺静脉或前庭并不足够，但须达到肺静脉电隔离终点，如针对CFAEs消融应以房颤终止/不能诱发为终点，如需额外线性消融应达到跨线传导阻滞的终点，如变为规律性心律失常应进一步标测和消融至终止的终止。
导管消融终止房颤往往见于心房结构病变较轻的患者，对于心房结构病变较重患者，是否以房颤终止为消融终点及是否需要进一步消融还不清楚。同时我们还必须认识到，并非所有房颤、特别是慢性房颤均可通过一次或数次消融解决问题，过度消融可能引起左心房电学隔离、心包填塞、遗留更多“GAP”形成新的心律失常等危险。
因此，如果消融时间过长、房颤仍不能终止，应及时终止手术，倾向于选择电复律，而后应用抗心律失常药物治疗。
小结
导管消融治疗阵发性房颤已取得了的显著疗效，成为一线治疗（I类推荐），我们正步入慢性房颤时代。特别是随着心血管疾病患者增加和冠心病、心衰患者生存率提高，慢性房颤，特别是合并器质性心脏病的慢性房颤患者日益增多.
慢性房颤病因广泛，心房病变程度不一，机制较阵发性房颤更为繁杂。目前各大中心广泛采用的包括环肺静脉电隔离、CFAEs消融、线性消融等复合式消融，共同构成了慢性房颤消融的“组合拳”。基于目前对慢性房颤机制复杂性和多重性的理解和认识，很难期望“one size for all”，即一种消融术式和一种消融终点适合所有的慢性房颤患者。
新的指南已将导管消融慢性房颤列入Ⅱ类推荐。但在具体患者入选、消融策略个体化（术式、次序、终点）等诸多方面仍存在诸多争议，尤其是对于合并严重心衰、器质性心脏病、明显心房重构的慢性房颤患者，消融经验还十分有限，疗效差强人意。深入理解持续性房颤复杂而不同的机制，并行个体化消融仍任重而道远。
鉴于慢性房颤机制复杂，未来消融策略应合理细化入选标准，而采取的消融策略仍将是复合或杂交式，同时仍需继续深入理解慢性房颤不同机制，不断改进三维电—解剖设备和技术。近年报道的环形消融导管短、中期疗效与传统导管逐点消融相近，新能源冷冻消融持续性房颤取得一定疗效。但肺静脉传导恢复及未达透壁损伤仍是不可回避的问题。未来期待开发新的消融能源和导管应用，个体化消融，开展更多的临床试验，不断提高消融疗效。
需要指出的是，慢性房颤常伴有不同程度的结构重构、电重构，病理学研究显示持续性房颤患者患伴有交感神经重构，单纯导管消融可能不会完全解决所有患者的这些问题；房颤并非像“水痘”一样“一去不返”，随着年龄、心脏疾病等可出现新的房颤基质，很难鉴别消融成功的房颤患者若干年后房颤再次发生属于新发还是复发。
笔者认为诸如冠心病介入支架植入术后，仍需要长期冠心病二级预防药物治疗。研制开发有效的抗心律失常及改善重构药物同样是“慢性房颤时代”必不可少的策略。
