EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会/欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。
与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT)适应证放宽。新指南共包括65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占32%和17%，Ⅲ类推荐意见约占15%。在证据等级方面，只有9%为A级证据。
一、心脏起搏器治疗
(一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断
对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞)进行分类
指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类(图1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类
缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。
表 1 心动过缓 (SB 和 AV 传导阻滞 ) 的典型症状
表2 根据症状发作频率，建议选用的心电图检测技术
(二）持续性缓慢型心律失常的起搏治疗
1.病态窦房结综合征 对于病态窦房结综合征的患者，大量的临床试验证实 [2]，起搏治疗并不能延长患者的寿命，起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等）。因此，有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。临床试验也证实，无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益[3]。指南的具体建议如下：
Ⅰ类：明确的症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。
Ⅱ b类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。
Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。
对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR)，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。
2.获得性房室传导阻滞与病态窦房结综合征的患者不同，起搏治疗对于房室传导阻滞的患者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者中也是必要的。对于二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞的患者，起搏治疗可以明显预防晕厥的发作，同时提高患者的生存率。对于二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有明确的房室传导阻滞相关的临床症状，或经电生理证实传导阻滞的部位位于希氏束或希氏束以下。具体的指南建议如下：
Ⅰ类：度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器。
Ⅱa类：二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确的临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑植入永久性起搏器。
Ⅲ类：可逆原因导致的房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。
对于上述患者起搏模式的选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起搏模式为 DDDR，其次为DDD和频率适应性心室起搏(VVIR)；如果患者窦房结功能正常，首选的起搏模式为 DDD，其次为心房心室双感知的心室起搏(VDD)和VVIR；对于合并房颤的患者，则首选VVIR起搏，可以有效缓解患者胸闷、愁气症状，改善活动耐量，提高生活质量。
(三）间歇性缓慢型心律失常的起搏治疗
1.有明确心电图记录的缓慢型心律失常 对于窦房结功能障碍(包括快慢综合征)的患者，有明确心电图记录的缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件，则建议植入永久起搏器:①患者持续存在无症状的窦性心动过缓(心率40〜50次/分），但记录到间歇的症状性窦性停搏或窦房阻滞。②快慢综合征:快速心律失常终止后的长间歇，通常认为停搏>3秒即可引起晕厥。症状与记录到的心动过缓相关，建议植入永久起搏器。
对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植人指征与持续性房室阻滞患者相同，无论有无症状，二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞是指南推荐的起搏器植人指征。
对于反射性的晕厥，指南指出即使这部分患者出现间歇性的心动过缓或心脏停搏，起搏治疗对于预防晕厥的发作方面无明显获益 [4]。一般情况下反射性晕厥的患者不推荐永久起搏器植入，除非患者年龄偏大(40岁以上）、反复出现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过缓或窦性停搏的证据。
有明确心电图记录的间歇性心动过缓患者，起搏器植入指征指南建议为：
Ⅰ类 :①存在病态窦房结综合征患者，出现由窦性停搏或窦房阻滞导致的症状性心动过缓。②间歇性的三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞 (包括慢心室率的房颤患者
Ⅱa类:①反射性晕厥患者，年龄 ≥40岁，出现反复发作的无征兆的晕厥，并且记录到症状性的心脏停搏和(或)房室阻滞。②既往有晕厥病史，记录到无症状的心脏停搏>6秒(心脏停搏由窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞引起).
Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，不建议植入起搏器。
2.可疑缓慢型心率失常（无明确心电图记录）
Ⅰ类 :①束支阻滞、不明原因的晕厥和电生理异常。对于晕厥、束支阻滞和电生理检查阳性结果(定义为HV间期>70毫秒，在心房递增起搏期间或通过药物激发证实为二度或三度的希氏束-浦肯野纤维传导阻滞)的患者，应进行起搏治疗。②交替性束支阻滞。有症状或无症状的交替性束支阻滞的患者均应进行起搏治疗。
Ⅱb类:部分不明原因晕厥合并束支阻滞的患者，可考虑进行起搏治疗。
Ⅲ类 :无症状的束支阻滞患者，不推荐起搏器植入。
另外，对于束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程 (图2)，根据患者射血分数分为两种情况，射血分数<35%的患者可以考虑ICD或CRT-D的植人，但应根据患者具体情况，射血分数> 35%的患者根据情况行电生理检査，必要时可以植人植入型Holter(Ⅱ.R.植人型循环记录仪 )协助诊断，做出恰当的治疗。
(2)对于反射性晕厥，无明确心电图记录的患者起搏器植人指征如下：
Ⅰ类 :心脏抑制型颈动脉窦综合征患者，无征兆的晕厥反复发作，建议进行起搏治疗。
Ⅱb类:对于直立倾斜试验诱发的，心脏抑制型血管迷走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年龄>40岁，在其他治疗失败后，可进行起搏治疗。
Ⅲ类 :血管迷走性晕厥，非心脏抑制型，不推荐起搏治疗。
(3)对于不明原因晕厥的患者，如果ATP试验阳性，可以考虑植人永久起搏器治疗（Ⅱb类推荐），否则均不推荐植人永久起搏器治疗。
(四）特殊情况的起搏器治疗
心肌梗死后缓慢型心律失常的起搏治疗 急性心肌梗死后房室传导阻滞通常在2〜7天内自行恢复。前壁心肌梗死的患者通常会出现新发的束支阻滞和一过性的房室传导阻滞，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的预后，因此指南建议如下：
Ⅰ类 :少数急性心肌梗死患者，房室传导阻滞转为永久性，可以按照上述房室阻滞患者起搏器植入指征进行治疗。
Ⅲ类 :急性心肌梗死患者出现高度或三度房室阻滞，不推荐永久起搏器治疗。
图 2 束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程
2. 外科术后缓慢型心律失常的起搏治疗 心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植后发生缓慢型心律失常比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失，如果缓慢型心律失常持续存在则应进行相应的起搏器治疗，指南推荐如下：
Ⅰ类 :①心脏外科或介人治疗动脉瓣膜置换术后，发生髙度或三度房室阻滞，临床观察时间可以延长至7天，如7天后上述心律失常仍未恢复则建议植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢复的可能性小，临床监测时间可以适当缩短。②心脏外科或心脏移植术后，病态窦房结综合征患者临床监测时间可以从5天延长至数周，然后再决定是否性永久起搏治疗。
Ⅱa类 :心脏移植术后晚期，心脏变时功能不良影响生活时，可以考虑永久心脏起搏治疗。
3.儿童和先天性心脏病的起搏治疗 儿童及先天性心脏病患者起搏器植入指征：
Ⅰ类 :①高度和完全性房室传导阻滞患儿，无论有无症状，存在以下任何一种情况时，均应进行永久起搏治疗:心室功能不全、QT间期延长、复杂性室性期前收缩、宽QRS波逸搏心律、心室率<50次/分、心室停搏>基础节律周期长度的3倍。②先天性心脏病外科术后发生二度或完全性房室传导阻滞，持续>10天的患者，应进行永久性起搏治疗。③病态窦房结综合征的患儿(包括慢快综合征），症状与心动过缓相关时，则应进行永久起搏治疗。
Ⅱa类:先天性心脏病术后,发生与短暂性完全性房室阻滞相关的持续无症状性双分支阻滞(伴或不伴PR间期延长)的患者，应考虑进行永久性起搏治疗。
Ⅱb类:①发生髙度和完全性房室传导阻滞的无症状患者，无上述危险情况时，也可考虑起搏。②静息心率<40次/分或心脏停搏持续3秒以上但无症状的患者，行永久性起搏可能有效。
4.肥厚型心肌病的起搏治疗 肥厚型心肌病患者的心脏起搏适应证：
Ⅱa类:对于有植入ICD指征的患者，应考虑植入双腔ICD。
Ⅱb类:左心室流出道梗阻。对于静息或激发状态下有左室流出道梗阻和有药物难治性症状的选择性患者，如有以下情况，可考虑进行短AV间期的AV顺序起搏:a.有室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除；禁忌证：b.室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除后发生心脏传导阻滞的风险很高。
5.产科缓慢心律失常的起搏治疗 在没有特殊产科疾患的前提下，先天性房室传导阻滞的孕妇一般可耐受常规的阴道分娩。如果孕妇的心电图表现为稳定的窄 QRS波群的交界区逸搏心律，可以推迟到产后再接受心脏起搏治疗；但如果心电图记录到缓慢型宽 QRS波群的逸搏心律，则需要在妊娠期间植入永久性起搏器。指南推荐如下：
Ⅱa类:对于有症状的心脏传导阻滞的孕妇(尤其是孕龄8周以上的孕妇）,在综合评估其病情及风险后，可考虑在超声引导下行永久性起搏器植人术。就起搏模式而言，指南更推荐单腔起搏模式。
6.—度房室阻滞的起搏治疗 少数一度房室阻滞患者（PR间期>0.3秒)在运动后可能会出现类似起搏器综合征的临床表现。由于PR间期过短，心房在舒张期过早开始收缩，造成心室充盈不足，肺毛细血管楔压升髙，进而出现颈静脉怒张、体循环淤血等表现。基于以上机制，指南推荐：
Ⅱa类:PR间期〉0. 3秒且临床症状持续（表现为起搏器综合征样症状），可考虑接受永久性起搏器植入术。
二、心脏再同步化 (CRT)治疗
(一）窦性心律患者心脏再同步化治疗
窦性心律患者植人 CRT的适应证：
Ⅰ类:①QRS波宽度150＞毫秒、LBBB、射血分数 ≤35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。②QRS波宽度120〜150毫秒、LBBB、射血分数 ≤35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。
Ⅱa类:QRS波宽度>150毫秒、非左束支阻滞图形、射血分数<35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。
Ⅱ b类:QRS波宽度120〜150毫秒、非左束支阻滞、射血分数<35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。
Ⅲ类 :QRS波宽度<120毫秒，慢性心衰患者，不推荐CRT治疗。
上述指南推荐与美国指南有所不同。美国指南仅将QRS波宽度>150毫秒作为Ⅰ类适应证，而欧洲指南将Ⅰ类适应证范围扩大到QRS波宽度120〜150毫秒。对于非左束支传导阻滞的患者(例如，QRS 波宽度>150毫秒的右束支传导阻滞患者），也可以植入CRT，但推荐级别为Ⅱa。QRS波宽度120〜150 毫秒的非左束支传导阻滞患者，植人CRT的推荐级别进一步降至Ⅱb。
新指南对于窦性心律患者植人 CRT的适应证强调左束支传导阻滞和QRS波宽度，提示这些患者更可能从植人CRT中获益。若不符合这些条件，则推荐级别降低，意味着这些患者从CRT植入中获益的可能性亦降低。其中，指南指出对CRT反应最好的患者特点包括女性、宽QRS波(>150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此时患者获益最大(图3)。然而，对于QRS波群<120毫秒的心力衰竭患者而言，尚无证据表明可以通过CRT获益。
图 3 影响心脏再同步治疗 (CRT) 效果的临床因素
(二）房颤心律患者心脏再同步化治疗 合并房颤患者的 CRT 适应证：
Ⅱa类:①射血分数<35%、NYHA心功能分级Ⅲ〜Ⅳ级、QRS波宽度>120毫秒的房颤心律患者，也可考虑CRT植人，但必须满足以下任意一项条件:a.起搏器比例接近100%；b.植人后行房室结消融，使得双室起搏比例达到 100%。②房颤患者未控制心室率，行房室结消融治疗，同时存在射血分数降低 可考虑柏人 CRT治疗。
新指南推荐意见与以往指南相差不多。但必须保证心室 100%起搏。为了达到这一目的，推荐进行房室结消融，以保证治疗效果。如果患者因房颤造成心室率过快，须进行房室结消融并安装起搏器，则新指南推荐直接安装CRT而非普通起搏器，以避免对患者的心功能造成损伤
(三）装置升级及起搏器依赖的心衰患者心脏再同步化治疔的选择
指南推荐如下：
普通起搏器或 ICD升级指征： |
Ⅰ类:射血分数<35%、NYHA心功能分级Ⅲ〜IV级(优化的药物治疗后），心室起搏器比例高，建议升级为CRT/CRT-D。
起搏器依赖的慢性心衰患者 CRT治疗指征：
Ⅱa类:射血分数减低，心室起搏器比例髙，应当考虑CRT治疗。
（四）CRT起搏模式的选择及CRT-D的选择
1. CRT起搏模式的选择指南推荐如下： .
Ⅱa类:①CRT的治疗目标为完成近100%的双室起搏比例，双室起搏的比例与临床获益及住院率明确相关。②左室电极应尽量避免植人心尖部。
Ⅱb类:左室电极位置应当尽可能接近左室激动的最延迟部位。
2.如何选择CRT或CRT-D治疗 目前对于如何选择 CRT或CRT-D治疗仍存在争议，相 CRT-D在一级预防中减少患者死亡率方面占优势，但是价格昂贵，同时植入并发症明显高于CRT治疗。因此应当根据患者不同的临床情况给予最佳的治疗选择。指南给出如下推荐•.
Ⅰ类 :患者同时存在ICD及CRT植入指征，推荐植入CRT-D治疗。
Ⅱa类:患者存在CRT植人指征，可以根据表 3选择相应的治疗。
表 3对在一级预防中选择CRT-P或CRT-D的临床指导
三、起搏治疗相关问题
(一）右室不同起搏位置的选择
相关的临床研究和统计数据表明，对于左室射血分数 (LVEF)值较低(<45%)的患者进行右室心部位以外[5-6]的右心室起搏治疗1年后，LVEF改善的程度明显高于右室心尖部起搏的患者，在LVEF 常的患者当中，上述指标差异无显着性；而在并发症方面，两组患者大致相似。由于目前临床研究样本的不足 [7]，该结论尚不足以写入指南指导治疗。
(二）临时起搏器植入
由于临时起搏治疗并发症较多，指南指出临时起搏治疗不应当作为常规的治疗手段，应当首选 药物(包括异丙肾上腺素及阿托品等)治疗,临时起搏治疗是最后的治疗手段。
指南仅推荐在以下两种情况下植人临时起搏器 :①高度或完全房室传导阻滞且逸搏心律过缓；②操作过程中或急性心肌梗死、药物中毒、严重感染等危急情况下出现危及生命的缓慢型心律失常。植入临时起搏器之后，如评估患者有植入永久性起搏器的指征，应尽早更换为永久性起搏器。
(三）感染后电极导线拔除再植入问题
随着植入数量的激增，植入装置感染的问题也日益明显，植入装置感染电极导线移除后再植入的选择对于患者预后十分重要，指南指出，再植人的部位应当选择与感染不同的部位植人，必要时可以选择心外膜植人。再植人时间分为两种类型，局部囊袋感染的患者，电极导线拔除术后血培养阴性 72小时即可再植人。而对于感染性心内膜炎患者，新系统的植人至少应当在电极导线移除后14天。
(四）起搏器的远程管理
在最新的指南中，重视起搏器的远程监测功能被多次提出，以便尽早发现患者潜在的室性或房性心律失常，同时也可能及时发现起搏器感知和起搏方面可能出现的问题，在第一时间调整治疗方案，并有助于做好起搏器的维护。
参考文献
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