唐熠达教授：颈动脉合并冠状动脉严重病变时的治疗策略
本届长城会上，唐熠达教授在老年心血管疾病相关疾病专场上与大家分享了颈动脉合并冠状动脉严重病变时的治疗策略的心内科观点。在接受丁香园采访时，唐教授介绍了低T3综合症与心血管疾病的关系等话题。
丁香园：刚刚唐教授也讲到了，就是这个颈动脉合并，冠状动脉严重病变这样子一个话题。那么在这种时候，就是临床上遇到这种情况下，就是说会优先处理哪一个呢? 有没有相关的临床标准?
唐教授：现在是这个样，就是正如刚才幻灯中所说，没有一个明确的标准说需要哪些病变怎么处理，但是有几个相关的原则。比如说，哪个严重程度在先，哪个紧急程度在先，这都是需要我们先来进行处理的。哪个更紧急我们肯动优先处理哪一个，哪个严重程度更大我们优先处理哪一个。
同时呢，这是两个原则，之后呢，还有一个就是说看病人的耐受程度到底会是怎么样。比如，你要说高龄的，这就牵涉到缺血的状态；你要说高龄的或者肾功能不全的，要根据这些本身的标准来进行相关策略的选择。
丁香园：那么就是说会主要考虑哪些因素呢? 比如说，包括年龄啊，还有哪些方面?
唐教授：他的肾功能的情况到底怎么样啊，心功能的情况到底怎么样啊。比如说再关注的策略，从心脏角度来讲，如果心功能特别差，很难耐受外科手术的话，可能介入治疗就会更好一点；比如颈动脉也是，如果是个完全闭塞的颈部动脉的狭窄，同时呢缺血症状会相对比较重，可能剥脱的情况会好一点。当然这需要神经科专家来解说了，我只负责心脏这一块。
丁香园：那么就是说，我们知道颈动脉合并，冠动脉严重病变的话已经是非常严重的，那么就是目前来讲有什么好的方法能够早期的预防和发现呢？
唐教授：实际上，刚才也说了，实际上你说的是筛查的问题。筛查的问题，实际上合并冠心病的颈动脉狭窄的病人特别多，如果这个病人需要进行冠状动脉的血运重建，搭桥是必须要筛选的。如果做冠心病冠状动脉的支架术不见得需要筛选，但是我们推荐是需要来进行筛选的。颈动脉的话呢因为合并症在20%左右，并没有推荐说做颈动脉的要筛查冠心病，没有，它的合并比例在20%左右。
丁香园：那么唐教授我们知道你在甲状腺疾病跟心血管疾病的研究上面也是非常有造诣，那么呢我们在临床上，在心内科见到非常多的DT3综合症的患者，那么就是说您觉得这个综合症，就是甲状腺的功能低下跟心血管疾病的发生机制有没有什么关系呢？
唐教授：是这样的，这正好也是我们整个课题组在研究的一个方向。实际上，甲状腺功能异常在整体人群能占到15%，在急性冠脉综合症的患者中间能占到7%~10%，而心衰的话比例会更高，甚至会有到20%的。
实际上这就相当于是一个先有鸡还是先有蛋的问题，到底是先有甲减才会有心肌梗塞，还是先有心肌梗塞后有甲减，现在也不是特别清楚。但是整体呢，我们现在目前公认的一个观点就是在急性心梗塞的时候可能会合并甲状腺功能减退，但这种甲状腺功能减退依据程度不同需要治疗与否大家并不清楚。
一种观点认为它是一种保护机制，可以不用管它，如果轻度的话。当然，重度的话是需要管的。另外一种观点呢，也是跟我们的课题组有一个匹配，就是，我们发现，随着甲状腺功能这种减退的指标的严重程度增加，患者的预后和患者的结局都是会更差。因此呢，我们认为还是应该进行相关的干预的。只是说干预到什么程度，我们现在并不知道。至少我们说严重的甲减，比如说，临床型的甲减是一定需要干预的。
丁香园：那么目前在临床上对于这一部分的患者主要有哪些的干预措施呢？
唐教授：实际上干预的话呢很简单。有两种不同的甲状腺激素，一种是叫优甲乐，是单纯的T3；另外一种呢叫合成制剂，或者提取制剂，是T3和T4都有的制剂，这是两种不同的，但是至于哪种为好，并不完全强调。只是说，只要你补充就OK。
丁香园：那么还有一个问题，就是近几年来，Grace评分在ACS患者当中运用也比较多，那么，您认为在临床中Grace评分运用的地位和作用如何？对我们的临床实践有哪些影响呢？
唐教授：我们认为Grace评分对患者来讲是一个危险程度的指标或者评分系统，对患者的预后有非常大的指导意义，或者对于我们的治疗有非常大的知道意义。它主要是针对于非ST段抬高性心肌梗死，以前或者说还包含不稳定心绞痛，现在整体都归到非ST段抬高性心肌梗死的治疗中间。
然后呢，如果它的分值是大于140分，我们认为他属于中高危的患者，应该是需要急诊的，或者说是要紧急的干预措施，包括介入治疗。但如果呢它是低于140分的话，我们认为它是一种低风险的患者，药物干预，药物治疗就可以。所以对于医生的治疗策略是有很大的指正意义的。
丁香园：那么还有最后一个问题就是说，我们知道ACS的患者，如果说是老年的患者有哪些需要特殊考虑的地方，就是在临床策略的选择上有哪些不同呢?
唐教授：老年患者的话你更需要来进行相关的评分系统。比如说，他是属于出血高危还是血栓高危? 正如刚才我们也说，中国是一个高血压大国，很多老年人合并高血压，那他脑出血的发生也就会更高一点，以及相关的抗血小板治疗就要手下留情。
但是呢，如果他本身血栓的风险高，比如说有肥胖，有糖尿病，又放了很多的支架做过搭桥的血栓风险高，这时候，你的血小板的治疗就需要更强化一点。
唐熠达教授，科副主任，中国医学科学院阜外心血管病医院心内科冠心病诊治中心教授 冠心病介入治疗；抗血小板治疗及血小板功能检测；心力衰竭；血管新生的研究 中华医学会内科学分会全国委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专委会副总干事；中国医师协会老年医学科医师分会全国委员；中华中医药学会介入心脏病学分会全国委员。
