《脂蛋白相关的磷脂酶 A2 临床应用中国专家建议》要点总结
在 10 月 30 日召开的第二十六届长城国际心脏病学会议上，《脂蛋白相关磷脂酶 A2 临床应用中国专家建议》发布。胡大一教授、李建军教授、康熙雄教授、孙艺红教授、张真路教授和鄢盛恺教授出席新闻发布会。
脂蛋白相关的磷脂动脉粥样硬化性心脏病是心血管疾病中首要致死和致残原因。除血脂异常外，炎症和氧化应激也是动脉粥样硬化病理生理发生和发展的重要机制。目前，国内外指南均建议采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险。
与 C-反应蛋白（CRP）不同，脂蛋白相关的磷脂酶 A2（LP-PLA2）是具有血管特异性的炎症标志物，研究发现 Lp-PLA2 为冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。新近美国 FDA 批准其用于预测冠心病和缺血性卒中风险。这次长城五洲国际心血管病会上发布了《脂蛋白相关磷脂酶 A2 临床应用中国专家建议》，现总结要点如下：
Lp-PLA2 的生物学特性
Lp-PLA2 是磷脂酶超家族中的亚型之一，也是被认为是血小板活化因子乙酰水解酶，由于血管内膜中的巨噬细胞、T 细胞和肥大细胞分泌。动脉粥样硬化斑块中 Lp-PLA2 表达上调，并且在易损斑块纤维帽的巨噬细胞中强表达。
Lp-PLA2 可水解 ox-LDL 中的氧化磷脂，生成脂类促炎物质，如溶血卵磷脂和氧化游离脂肪酸，进而产生多种致动脉粥样硬化作用，包括内皮细胞死亡和内皮功能异常，刺激粘附因子和细胞因子的产生。这些物质可通过趋化炎症细胞进一步产生自我强化的循环，产生更多促炎物质。
Lp-PLA2 的临床检测
1. Lp-PLA2 测定方法
临床上推荐测定 Lp-PLA2 质量来反映 Lp-PLA2 水平，目前已有可供临床检测使用的商业化试剂盒。Lp-PLA2 基本不受体位改变和日常活动的影响，故标本采集时无需固定体位和时间，但测定前 2 h 应避免剧烈运动。 Lp-PLA2 监测样本可采用 EDTA-K2/肝素抗凝血浆、枸橼酸钠抗凝血浆及血清均可。抽血后尽快分离出血浆（清）并及时进行测定，标本 2-8 摄氏度可保存一周，-20 摄氏度可贮存 3 个月。
2. Lp-PLA2 的参考区间
Lp-PLA2 水平受性别和种族影响，国外报道成人血清 Lp-PLA2 参考区间为男性 131-376（平均为 251）ng/ml, 女 120-342（平均为 174）ng/ml，（PLAC 法）。女性低于男性，可能与雌激素有关。
正在接受激素替代治疗的女性 Lp-PLA2 水平较低，但其差别尚不足以影响参考区间。建议 Lp-PLA2 小于 200 ng/ml 为正常水平，200-223 ng/ml 为中度升高，大于等于 223 ng/ml 为升高。目前国内尚无大规模 Lp-PLA2 水平人群研究适合国人的参考区间报道，建议各实验室建立自己的参考区间。
Lp-PLA2 与冠状动脉粥样硬化性心脏病的证据
研究提示随 Lp-PLA2 水平升高，冠心病和卒中后风险增加，尤其是老年人和无症状的动脉粥样硬化疾病人群。
1. 无症状高危人群
Lp-PLA2 对不同性别预测冠心病的价值不同。可能与雌激素水平相关。Lp-PLA2 水平可预测健康中年人群冠心病的风险。ARIC 研究入选了 12819 例健康中年人，经过 6 年随访 608 例发生冠心病事件患者 Lp-PLA2 和 CRP 水平均高于对照组。Lp-PLA2 是老年人冠心病风险的独立预测因子。Rancho Bernardo 研究对无冠心病史的 1077 名老年社区居民随访 16 年发现， Lp-PLA2 水平越高其冠心病发生风险越大。
由于 Lp-PLA2 主要与 LDL 结合，调脂药物对 Lp-PLA2 影响大，其中他汀类药物能显著降低 Lp-PLA2 血浆水平。
2. 稳定型冠心病
Lp-PLA2 水平可预测冠心病患者心血管事件复发风险。PEACE 研究入选了 3766 例稳定型冠心病患者，发现随 Lp-PLA2 水平升高，负荷心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建术，心绞痛住院或者中风）发生率明显升高；且 Lp-PLA2 水平是非致死性心血管事件的独立危险因素。
3. 急性冠脉综合征
动脉粥样斑块破裂是导致急性血栓事件的主要机制，而 Lp-PLA2 是导致斑块易损性增加的重要原因。一组颈动脉内膜剥脱术患者研究显示，发生心血管事件患者的颈动脉斑块中 Lp-PLA2 水平较高。朱雁洲等分析 ACS 、稳定型冠心病及非冠心病者 hs-CRP、Lp-PLA2 和血管内超声组织学特征，结果发现 hs-CRP 和 Lp-PLA2 水平均与动脉粥样斑块组织坏死的面积大小呈正相关。
NOMAS 研究连续检测心肌梗死前后 Lp-PLA2 水平变化发现，其 水平在急性期后呈逐渐下降趋势（每年 5%），由梗死前的平均 233 ng/ml 下降至平均 153.9 ng/ml，Lp-PLA2 含量受 LDL-C 水平的影响。加拿大的一项研究观察 ACS 急性期（48 小时）含量（143.13 ng/ml）明显高于恢复期（12 周）（88.74 ng/ml），而稳定性冠心病也较 ACS 恢复期高。
综上所述，ACS 患者 LP-PLA2 水平与心血管事件相关性结果并非一致，可能与 ACS 事件后 LP-PLA2 的动态变化有关。其他原因还包括：人种不同导致 LP-PLA2 基因多态性差异；测定时间窗不同；测定方法不同；不同研究基线 LP-PLA2 水平差别较大。
LP-PLA2 与卒中的研究证据
LP-PLA2 水平与首次卒中风险相关。此外，LP-PLA2 还可以预测卒中复发的风险。急性缺血性卒中发生后 LP-PLA2 水平仍然高，预示卒中复发和心血管事件风险增加。Hasan Kara 等检测 102 例急性卒中和 98 例非卒中患者的 hs-CRP 水平和 LP-PLA2 水平，并通过磁共振成像估算病灶的体积。发现缺血病灶体积越大，hs-CRP 水平和 LP-PLA2 水平越高。
与其他原因引起的卒中不同，动脉粥样硬化狭窄相关的卒中和 TIA 复发风险显著较高。因此，LP-PLA2 作为不稳定粥样硬化斑块的标志物，可能识别动脉粥样硬化狭窄的机制导致的 TIA 和卒中事件，LP-PLA2 水平较高水平代表疾病复发发风险较高。
临床应用建议
美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）2010 无症状成人心血管风险评估指南建议：可考虑对中等风险的无症状成人进行 LP-PLA2 检测以进一步评估心血管事件的风险（推荐级别 IIb）。
2013 年 ACCF/AHA 心血管危险评估指南建议：无症状的一级预防患者，经过危险评估后仍然不能确定是否需要治疗的患者可考虑采用新标志物评估。
2011 年 AHA/美国卒中协会卒中一级预防指南建议：检测炎症指标如 hs-CRP 或 LP-PLA2 可以识别卒中高风险患者（推荐级别 IIb/B）。
欧洲心脏病学会 2012 心血管疾病预防临床实践指南建议：急性动脉粥样硬化血栓形成事件复发高风险患者可检测 LP-PLA2 以进一步评估复发风险（IIb/B）。
基于上述研究证据和国际指南的建议，推荐以下人群可以检测 LP-PLA2 水平以预测心血管病事件风险：
1. 无症状高危人群的筛查：尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病中等危险的人群，在传统危险因素评估的基础上检测 LP-PLA2 以进一步评估未来心血管疾病的风险。
2. 已接受他汀治疗且胆固醇控制较好的患者，LP-PLA2 水平可提高心血管病事件风险预测价值。
3. 发生急性血栓事件的患者，包括 ACS 和动脉粥样硬化性缺血性卒中患者，LP-PLA2 有助于远期风险评估，如与 hs-CRP 联合检测可提高预测价值。
本文根据《脂蛋白相关磷脂酶 A2 临床应用中国专家建议》整理
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