长城五洲会：如何评估 ASCVD 终生风险
在第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的赵冬教授就《评估 ASCVD 终生风险：危险因素数量和暴露时间》做了精彩的演讲。
现有标准存在问题
赵冬教授认为应作总体危险的评估，她将多重心血管病危险因素比作开车过程中安全带和闯红灯，不论安全带出问题还是闯了红灯，最后结果总是危险的。心血管疾病并不是单一时间上的疾病，它是一个慢慢发展的过程，从埃及木乃伊的解剖中，我们知道 20 岁的人已经出现了脂纹。
我们评价它的危险，目前最常见的就是 10 年风险评估工具，临床医学无法接受公式一类的计算，所以就把它做得特别简单，数出危险因素，然后制作成表格。赵冬教授指出，不论是列出表格还是计算得分，我们的最终目的都是将最高危因素找出来，从而指导治疗决策。
从 Frammingham 制作的表格中可以看出，一个 40 岁的人，即使他的血压到了 160 mmHg，他在表格中也是绿色的，也就是低危因素，现在还是不用治疗。可是在另一个年龄表格的同样位置，他到了 60 岁，他的危险层度就高，如果这个人吸烟，那么他就马上需要药物治疗了。
其实每位临床医生一天都是做这一项工作，判断病人需不需要干预。在中国中年人群心血管病危险分层的表格中，赵冬教授明确指出，大部分中国人在 35-44 岁时都处于低危风险，即使这个人的血脂达到 280 mg/ml 和血压达到 3 级，他未来十年的风险仍然很低，但是在目前临床实践中，没有一名临床医生不进行药物干预的。这就是问题的所在，我们按照表格明知道病人处于低位风险，却仍然要进行干预。短期低危病人如果不治疗会错过早期预防的机会。
如何解决-引入终生风险评估
1999 年 Donald M Lloyd-Jones 教授基于 Framingham 研究，首次报道一般人群心血管病终生风险。终生风险是指被观察个体在其平均期望寿命内发生目标事件的绝对累计风险。于是，新的风险评估工具被提了出来。根据性别、年龄、总胆固醇、HDL-C、收缩压、吸烟、高血压治疗来推算心血管年龄，进一步得出健康寿命损失年。
赵冬教授对 45 岁、胆固醇 230 mg/dl、收缩压 135 mmHg 的男性进行计算。原来 10 年冠心病风险只有 1.4%，终生风险计算，居然高达 42%，血管年龄 54 岁，健康寿命损失年大于 10 年。国外文献指出，美国 32-47 岁年轻人心血管病 10 年风险为低危占 90% 以上，而约 50% 的年轻人终生风险为高位。
终生风险评估与传统危险评估方法的区别
终生风险评估是不同年龄起点余生风险预测，它是实际观察到的危险，不是模型推算的危险。它具有比较单个危险因素、区别不同危险人群的能力，并且考虑了期望寿命和死亡的竞争风险的影响。赵冬教授指出，在新的风险评估方法的图像里，即使有很小的差别，一个人在未来 10 年、20 年甚至 50 年的健康状况都会有很大差别。这样我们就可以找到影响健康水平最大的因素，从而进行预防和治疗。
终生风险评估的发展
终生风险评估的研究需要相当长时间的队列研究，当前特别长的队列研究不是特别多，大部分是美国的研究，目前的文献没有中国人的研究数据。在 1971 年-2002 年的 Framingham 研究中得出，糖尿病是区分美国人 CVD 风险的首要危险因素。
在赵冬教授的最新研究中，她的团队对 35-80 岁的 21953 例样本进行最长 18 年的随访得出，血压是区分中国人群 CVD 终生风险的首要因素。
总结
虽然终生风险评估的数据来源缺乏，但它拥有 10 年风险评估难以达到的优越性。终生风险评估作为 10 年 CVD 风险评估的重要补充，有利于心血管疾病预防的高危策略和群体策略。它可以识别短期风险低但终生风险高的年轻个体，也可以增加年轻人对心血管疾病的关注，有利于年轻人修正不良生活方式和提高对治疗的依从性。
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